医学捌号楼
 
Web www.med8th.com
首页 | 医疗资讯 | 人与医学 | 阅览室 | 诺贝尔奖 | 专业资源 | 院士录 | 中医
医学捌号楼・皮肤科・

渐进式变迁――美英两国药品政府规制的百年演进


管理员  | 2014-01-20 21:11:18

从十九世纪到二十世纪八十年代初期百余年间美英两国药品政府规制的历史演进。本文试图通过对政府和企业关系,以及医药产业的政治经济学的关注,去检视英美两国医药产业政策中企业的介入和夹杂的偏见。本文试图向人们阐释规制理论对医药产业的重要意义,以及理论上的强大解释力。
  是以下这样两个原因驱使我进行这样一个历史回顾。首先,对药品政府规制历史源流的审视,有助于我们更好的明了规制机构的性质,了解有可能影响他们决策的前因后果。比方说,在美国的法律框架之下,美国食品和药品管理局(以下简称FDA)是法定的主要药品规制机构,但它是怎么产生的?又是怎么运作的呢?在英国,是基于对药品审评怎样的推定,才建立了药品安全委员会(Committee on the Safety of Drugs,以下简称CSD)和医学安全委员会(Committee on the Safety of Medicines,以下简称CSM)?当然,这样研究进路的作用也不能被任意的夸大,就拿英国来说,规制决定的真实基础其实是高度隐秘不为人知的。
  第二,当对已有相关研究文献进行回顾综述的时候,我们发现还有许多有待充实完善之处。在美国,药品规制研究论文数量已经不少,却依然是断裂的碎片,缺乏完整深入的研究。列比农(Liebenau)仅仅关注的是医药工业的发展历史,通篇对药品规制的研究还不足12页;[4]杨(Young)论述19到20世纪假药问题的专著中,作者仅仅在几章中对影响药品控制的相关立法进行了简要评述。马克斯(Marks)虽然对药品规制问题进行了专门的研究,但他忽视了1950年之前的药品规制过程,也没能对现代药品法的细节进行深入性的写实研究。泰明(Temin)的《服好你的药物》(Taking your medicine)一书对20世纪80年代以来的药品政府规制进行了较为全面的回顾,但其内容更多还是美国国会对医药产业以及FDA的调查,泰明忽略了FDA内部诸多重要的工作流程,但实际上这些流程对FDA的运作,实现自己的规制目标有着十分重要的意义。
  在英国药品政府规制研究领域,已有的文献更是少的可怜,有的仅仅是一份十分简略的药品立法编年史纪要,根本没有对英国药品政府规制发展过程的动态研究。通过对1950年以来研究文献的计算机检索和手工检索,并没有发现多少有价值的研究论文。已有对药品规制的研究成果普遍有一个致命的缺陷,就是它们都是围绕药品使用和药物风险展开的,使得对与药品规制有密切关联的政治经济背景缺乏足够的考察。即使是佩恩(Penn)的宏篇巨制对此也语焉不详。难得的例外是魏替特(Whittet)的研究,他在“从一战到1968年药品法期间的英国药品控制”一节,叙述了英国政府和医药工业部门之间,在为实现国家健康服务(NHS)而实施的药品检验方案问题上进行的谈判博弈,但也只有几页的篇幅。另一个例外是斯蒂尔博(Stieb),他对英国药品掺假问题进行了详细的记述,但也仅限于对19世纪之前的研究。
  本文试图对已有的文献进行尽可能全面的回顾,并加以整合。本文的研究结果,将为我们提供一个全景式的英美药品规制的历史画卷,也使得以下章节的个案研究能够在这样一个“大历史”的背景下展开。
  1、19世纪的英美早期药品立法
  在19世纪药品掺假行为被界定为“无论故意还是过失,任何导致药品效力、纯度或两者都发生改变,从而违背了公布的药品标准的程式和行为”。19世纪早期席卷英伦大地的工业革命,几十年之后它也波及到了美国,这奠定了两国的都市化进程的基础。此前,社区规则就足以控制规范药品掺假行为,因为药品的卖主和买主之间都生活在一个共同空间里,彼此十分熟悉。比如,1630年马萨诸塞湾的一个居民因把“没有任何功用和价值的水”作为坏血病的治疗药物销售,被处以鞭刑,并科以5英镑的罚款。类似的,英国中世纪就成立了同业公会(Craft Guilds),药物业管理是其下属的一个分支,它负责设定药品标准,检验药店,惩罚违规者以规范遏制药业同行间的“不公平”竞争。另外,从1540年开始,英国的皇家医学会即被授权对药店进行监督检查以查处“有缺陷商品”。
  都市化拉大了药品制造商、医师、消费者之间的距离,也使得原有的传统控制手段土崩瓦解。加之英美政府在19世纪早期并没有采取什么积极有效的药品控制行动,使得药品掺假现象陡然增多。英国学者弗里德里克?阿卡姆(Frederick Accum)在他1820年完成的那本惊世之作《论掺假》(Treatise on adulterations)中指出,在英格兰和威尔士,“药房里销售的药品和化学制剂,十成有九成是不纯的[换言之,就是掺假药]”。在美国所谓的“专利药贸易”(Patent drug business)中,充斥着大量的假药。多少具有讽刺意味的是,尽管冠以“专利药”(Patent drug)之名,其实这些药物没有几个有注册专利,更多时候这些制造商将它们的配方工艺秘而不宣以保护自己的市场。
  英美两国的工业化进程使得普通劳工的生活更为艰难,他们每天长时间的劳作,拿着低廉的薪水,被迫生活在拥挤不堪,卫生状况十分恶劣的贫民窟里。这样的情况也导致了结核病、天花、黄热病乃至霍乱等疾病的流行。但在这样每况愈下的卫生环境下,人们对结核糖浆和治疗霍乱的“古埃及药方” (Egyptian cures)的兴趣就更为浓厚,这也为药品市场的扩展和繁荣提供了可能。在此背景下英美两国开始了对创新药物的研究开发,这成为今天现代医药工业的最早雏形。许多公司最初仅仅是小型的药店,后来演变为家庭化的公司,直到二十世纪中叶演化为大型制药公司。药店销售的有糖浆、乳剂、滋补品和所有的标准医药制剂。如果药店配有药师的话,还销售许多专利药物,在这个时期,药店集生产商、调剂商和零售商三重身份于一体,有时候甚至还扮演医师的角色。
  今天英国的一些制药公司,如艾伦和汉伯里公司(Allen&Hanbury)等,早在18世纪中叶就已经有了雏形;而在美国,类似的演进过程从19世纪才开始,从那些药店里,孕化出今天享誉全球的史克、华纳-兰伯特、默克、礼莱、普强、施贵宝等跨国药业巨子。与上述那些卖没有专利的所谓“专利药”的药商不同,在当时这些药店主要业务是生产出高质量的药品提供给医生,这些药品当时被称为“伦理药品”(ethical pharmaceuticals),“伦理”(ethical)这里的意思是说药品的质量可靠和药商的“诚实”(honest),后来规定这些药物只能面向医学专业人士做广告,不能向公众作宣传,这可以说是今天处方药品的起源。
  在19世纪早期,尽管药品贸易中出现了种种问题,但查处和打击药品掺假问题并没有引起足够的重视。阿卡姆的著作中对药品掺假的控制并未产生直接的影响,这不仅因为当时药店普遍缺少检验控制药品质量的必要手段,如何对药品质量进行控制,也缺乏成熟的研究成果;更重要的原因则在于当时英国的政治气候导向,普遍不希望出现有利于行政权扩张的社会变革,以正统自居的旧托利党人(old Tory)在1783-1830年间几乎始终在执掌英国政权,他们认为政府应尽可能的让社会保持本来的面目,这种反改革主义的思潮得到了广泛的支持。他们内心深处还有隐秘的恐慌,就是害怕这样的社会变迁招致类似法兰西大革命的变革。
  同时亚当?斯密1776年提出的“自由放任”(laissez faire)学说,以及吉米?边沁在1830-1840年代《政府论》中的研究,都认为立法来干预私人事务是不适宜的。尽管美国政府为了保护不断发展中的本国医药工业,在1848年颁布了第一部联邦药品法,规定不允许进口“掺假药和伪造药”(adulterated and spurious drug),但是美国政府对国内药品掺假问题的干预程度依然保持在最小限度。
  1850年代是英国的一个转折点。宪章派(Chartist)指责工业化资本主义进程在倒退,制造业组织则成立了反谷物法联盟(Anti-Corn Law League),他们指出劳工阶层的健康疾病最重要的原因不是他们公民权利的被侵害,也不是工厂令人生厌的工作环境,而在于面包食物价格的高昂。他们的斗争最终取得了胜利,英国在1850年之后的四分之一世纪里,也呈现出空前良好的经济增长态势和活力。1851年举行的大英博览会上,充分展示了英国的商品、销售、资金、工程、设计等领域在全球的领先地位和雄厚实力。
  这时劳工阶层也首次切实感受到了工业化革命给他们带来的甜头,薪金增长的水平远远高出了通货膨胀的速度。工程师协会等专业化的同业协会日渐增多。公众开始对政府官员抱以更多的“同情的理解”,他们越来越认识到繁荣和富庶的生活不再是乌托邦式的美梦,更多的要靠自己孜孜不倦的劳作。
  在这样的背景下,那些院外政治运动开始萎缩,公众对通过英国下议院的立法以促进社会变迁给予了更多关注。议会里也存在不同的党派,他们也希望通过自己的立法活动来赢得公众支持,在党派竞争中占据优势。随着1860年代后期的立法改革,开始对原有的规制加以评价和整合,在此背景下英国发起了打击药品掺假的运动,这也被视为当时的一项重要政治行动。
  1850年,英国医师阿瑟?希尔?哈赛尔(Arther Hill Hassall)首次实现了对掺假药物全面系统的显微镜鉴定。当时对于药物中的许多有机物质还缺乏有效的检验方法,而显微镜鉴定方法在药物掺假检测中就更具重要意义。但值得一提的是,哈赛尔这一成果的问世有赖于著名医学刊物《柳叶刀》(Lancet)编辑托马斯?威克利(Thomas Wakley)的支持,《柳叶刀》杂志在1851-1854年间发表了一系列药品的显微镜鉴定的研究论文。同样重要的一个人物就是约翰?波斯吉特(John Postgate)先生,他是英国下院议员,在1855-1856年间就任英国下院食品、饮料和药品掺假专门委员会主席,他和委员会同仁一道,以哈赛尔的研究成果和《柳叶刀》杂志上的发表论文为基础,对药品规制问题给予了更多关注。
  英国下院的食品、饮料和药品委员会就氯仿、阿片、旋花科植物和其他药物掺假召开了一系列听证会,包括医生、药剂师、化学家在内的许多证人讲述了他们遭遇的诸多掺假实例,并呼吁立法对此加以规制。在药剂师中,如《药学杂志》(Pharmaceutical Journal)编辑雅格布?贝尔(Jacob Bell)就指出药品掺假是“不应再延续下去的古老习俗”,至少不应该再在药房里“堂而皇之的继续进行”。来自各方面的证言和记录都表明,药品掺假当时在英国风行一时。大家都认为,降低药品成本价格,获得更多利润,这是药品掺假的根源所在。贝尔特(Belt)认为这也是市场机制的缺陷,他写道:
  “二十年前我们从未看见过旋花科植物……即使到现在我们也无法大量提供它的纯品。但只要需求存在,总会有国内或国外的人去制备提取它以满足需求;有需求存在的地方就一定会有供给,这是理所当然的事情。”
  但英国下院的食品、饮料和药品委员会依然不愿意破坏自由贸易的基本理念,他们更愿意做的是试图去界定“公平竞争”的边界,委员会指出:
  “立法的最大困难就在于既要让随意欺诈行为走向终结,又不能因此影响阻碍了商业自由”。
  委员会最后认为地方当局必须任命并授权监督员去检查食品和药品的任何掺假问题。但相反的是,当时英国的医学和药学专业人士都更希望政府对此问题不是颁布详尽的规章,而是采取柔性的控制。政府接受了业界人士的部分意见,在1860年的《掺假法案》(Adulteration Act)中,给予了地方当局选任监督员与否的裁量权,但这仅限于食品和饮料领域;在药品领域,依法必须选任药品监督员并从事药品掺假问题的监督检查。
  作为药师专业组织的英国药学会(Pharmaceutical Society of Great Britain, 简称PSGB),关注的就不限于控制掺假药物本身,它更关注如何唤起公众对药品质量问题的认知,如何消除药品市场上的不规范竞争。为实现上述目标,药学会希望在法律中不仅明确药剂人员的专业化,同时也应将对掺假药物的政府规制写入法律。英国药学会成功的游说了下议院,最后顺利的通过了《1868年药房法》(Pharmacy Act of 1868),以取代1860年的《掺假法案》。
  英国医学会(British Medical Association,简称 BMA)对庸医从业等不规范行为也给予了充分关注,为促进医师队伍的专业化做出了自己的不懈努力。但相反的,那些分析学者却一心一意的希望在立法中扩展和强化药品掺假问题的打击力度,同时反掺假法案的有效实施也离不开这些分析人员的专业知识。1874年公共分析学会(Society of Public Analysts,简称SPA)成立,他们对打假法律的影响力在不断加大。
  与此同时,美利坚合众国在1861年卷入了内战的漩涡,这对药品贸易有重要影响。在美国内战期间,人们翘首企盼从战事前方传来的最新消息,相伴的是广告和媒体杂志的飞速增长,从1860年到1900年人均拥有杂志数量增长了4倍,而药品制造商也就瞄准时机在更多场合为自己的药品不遗余力的作广告;医师和药品销售商也相应采取了多种多样的促销策略,而对药品掺假问题几乎没有给予任何关注。正如列比农指出的那样,尽管医师和药品销售商对那些名不副实的“专利药”深恶痛绝,但这些药品还是因商业上的竞争优势,在广告上遥遥领先。在马萨诸塞州医学会年会上一位医师曾经描述了这样一副悲观的景象:
  我坚信,如果把今天我们使用的所有药物全部倒入海里,那样会对人类健康更有益,却会把海中的鱼统统害死。
  英国反掺假运动逐渐显露出来的成绩,药品标准的渐次制定,重建医药工业的职业伦理以取得竞争优势的呼声,共同促成了英国《1875年食品和药品销售法》(1875 Sale of Food and Drug Act)的出台,但这部法律中间存在诸多不确定因素,使得直到1877年,英格兰32个郡中的18个,威尔士3个郡中的两个从未进行过药品取样抽检;还有7个郡的抽样量不超过10次。更要命的是,由于立法上对“掺假药”概念界定的模糊,使得查处出来的假药案件仅仅有三分之一得到审理。直到1899年,在公共分析学会的奔走呼吁下,才对这部法律进行了修订,修正案中授权地方当局的规制机构对这部法律的疏漏之处“查漏补缺”。不过,修正后的法律中依然没有对“掺假药”给出精确的界定,法院只得将英国药典(British Pharmacopoeia,简称BP)作为法定标准。
  这一时期,英国医药工业放慢了发展的脚步。英国公司还是沿袭固有的传统,进口原料并加以精制,包装后给药剂师分装。而这时美国医药工业的技术创新使得其药品生产能力成倍增长,供求数量同步增加,使得药品制造商面临一个从未碰到的新问题,那就是如何对目标市场进行细分,使得产品在竞争中具有自己的特色。对医药行业的职业伦理要求生产科学导向的药物,药品应符合美国药典(US Pharmacopoeia,简称USP)标准。在1890年前后,美国的制药公司就已经开始雇用医药学专家,建立自己的实验室以从事药品质量控制、标准化以及新药开发等工作。
  新的药品研究开发模式也对医生产生了影响,他们越来越把科学奉为自己的从业准则。面对来自病人方面渴望了解诊断处方中药品确切功效的压力,医生对药典等法定药品标准的依赖感也在不断增加,这也催生了更多的所谓标准制剂(standard preparation)。因为只有医师才拥有专业资格,开具处方向病人推荐使用那些具有高科技含量的新药,基于共同的利益,美国大制药公司和医师之间的关系就越来越密切。高科技公司越来越重视处方药品市场,因为这些产品在医药市场上会具备明显的比较优势。而政府出台法规,对开办制药企业提出了新的要求,从而把那些缺少必要机构设施和专业人员的小药厂“驱赶出局”,但这无形中也导致了竞争的减少。
  这时美国经济进入了高速发展时期,产业规模逐渐扩张,产业集中度也随之提高。私人企业的业务范围不仅有量上的扩张,还有地域上的扩展。铁路运输和电讯产业的飞速发展使得企业有可能去寻求跨州的市场开发与协作。这样的话企业就更希望联邦内的政令统一,统一各州之间的产品标准,通过联邦规制来避免各州法律间的不一致性造成的消极经济后果。
  在19世纪行将终结的时候,美国的药品制造商们在国内和国际市场上经历着难忘的阵痛。在国内,由于缺乏统一的药品标准,就不得不面对那些不道德竞争者蚕食瓜分药品市场的尴尬局面;国际上,当时英国、德国都已经颁布实施了控制药品质量的法律,与英国、德国药品相比,美国药品就显得格外缺乏吸引力和竞争力,甚至被认为是质量低劣不合标准。为了应对这种窘境,美国尝试医药工业的自我规制,但结果以失败告终。和其他行业里的卡特尔(Cartel)一样,一些大企业几乎总是拒绝参加自律性组织,或拒绝执行所达成的自愿性协议。这时,制造商不再那么反对政府介入,转而去寻求联邦法律的规制。
  在美国,当时不仅是工业界要求联邦政府对药品加以规制,统一药品标准;而且媒体和“妇女禁酒联合会”(Woman’s Temperance Union)对药品酒类掺假欺诈行为也加以曝光,并奔走呼号。在20世纪的最后几年,美国的《妇女之家杂志》(Ladies Home Journal)明确禁止专利药品在封面上作广告,而《国家周刊》(National Weekly)杂志定期推出“美国大欺诈”(The Great American Fraud)栏目,揭露那些含量和疗效与宣称不符的药品,并将相关药品制造商曝光。这些都使得公众对药品掺假问题的认识进一步深入,并为之感到气愤和阵怒。同时与阿卡姆在大约四分之三世纪之前在英国做的事情类似,美国官方的农业化学家协会的科学家们应用了最前沿的科学手段对上市药品的化学成分进行了分析检测,一份份研究结果,真真切切的揭开了披在假药身上的神秘面纱,也招致了公众对美国药物业的更多批评,更多不信任。
  对药品贸易中种种问题的责难,也引起了联邦立法机构对此问题的重视。从1879年到1905年,至少有190个和食品药品立法相关的议案提交给美国国会,但均未获得通过。对联邦食品和药品规制最不遗余力的倡导者之一是当时农业部的首席科学家哈维?威里(Harvey Wiley),他希望通过严格的药品立法,规定所有药品都要在标签上真实说明所含组分。在1905年,威里和他的同事游说罗斯福总统建议颁布这样一部法律“以管制州间贸易中的食品、饮料和药品的掺假和伪造商标行为”。
  此时,美国医学会(American Medical Association,简称AMA)也以自己的方式向国会施加压力,它向每一个参议员提交了一份呼吁食品药品立法的陈情书,第二天参议员希伯恩(Heyburn)就向国会提交了一份反映上述呼声,也反映农业部首席科学家威里的打假法案动议。与之相映成趣的是,当时还出版了一本风靡美国的名为《丛林》(Jungle)的畅销书,书中描述了当时美国肉类生产和加工条件的脏乱污秽,使得公众对食品和药品立法的关切达到了前所未有的顶峰。各方面的共同努力,畅销小说的推波助澜,这一切最终促成了美国国会在1906年6月通过了希伯恩议案,以《1906年纯食品和药品法》(Pure Food and Drugs Act)的形式颁布实施。
  这一时期英美两国通过的药品法律内容上十分相似,对药品消费者权益给予了一定程度上的保护,禁止药品销售商对药效进行虚假宣传。但和英国不同的是,美国的1906年纯食品和药品法中规定在美国药品贸易中,除了砷等有毒物质之外,对其他药品组分依然可以秘而不宣。这样一个妥协性的安排其实是美国制药商的胜利,当时美国的《国家药师》杂志(National Druggist)对此这样评价:
  如果不是代表被规制方利益的参议员们的艰苦、智慧和富有策略性的工作,这部法律也许就很难获得最终通过。
  大西洋两岸的英美两国早期立法还有一个共通特点,那就是都将药典作为官方的标准。但这样的安排是不能令许多科学家满意的,在英国,公共分析学会的学者就认为药典的标准过于滞后,与当代科学的杂质检查方法相去甚远,不利于对药品掺假的惩戒;在美国,科学导向的制药商普遍认为药典的修改跟不上医药工业技术创新的速度,这样会导致竞争者之间药品质量实际上的不同。在19世纪的最后25年里,英国的公共分析学会始终在为引入更为严格的药品标准而努力,但这些并未被立法机关所采纳,英国医药贸易在全球的领先优势,也使得政府更加确信:规制应总体上保持在最小限度之内。
  英美药品管理最大的差异是在于执法机构的设置。美国国会授权农业部化学局来执行1906年纯食品和药品法,在威里的领导下,联邦农业部化学局雇用了一批分析化学家,积极的对药品质量问题加以管理检查,并为此开展自己的实验室工作。相反的,英国药品规制主要是依赖地方的监督员展开的,中央政府缺乏强有力的科学导向的规制机构,仅仅是消极的回应地方监督员发现出来的问题。还有一点就是,对于药品掺假问题,美国国会的立法审查以及法院的司法审查范围和力度都比英国有很大扩展。

相关内容
渐进式变迁――美英两国药品政府规制的百年演进
/yiliaozixun/yaowu/438.html
更新日期:2014-01-20 21:11:18
糖尿病易拉肚子
外来医械的“死角”
急诊孕妇隐瞒艾滋病史情有可原
“艾滋女事件”折射社会歧视
美国健康经济学研究的发展
是药三分毒:药物安全不能忽视
艾滋村不是动物园——一位NGO工作者的呼吁
从预防接种不良反应救济机制看我国亟待建立的医疗救济基金
是违法还是违宪——透视乙肝歧视第一案之二
我有一个梦想![之乙肝版]
SFDA临床实验机构认证中心华西医院检查验收
乙肝病毒携带者就业权的法律保护
钼靶X线导丝定位准确抓住早期触诊阴性乳腺癌
差异悬殊:中国卫生保健事业面临严峻挑战
台湾烟品市场开放后青少年吸烟率日渐增加
人权医生呼吁利比亚释放五名保加利亚护士
汕头市中心医院开展环孢霉素A、FK506治疗药物浓度监测
Artes Medical通过ISO 13485:2003质量体系认证
儿童抽动障碍常被误认为是坏习惯而延误治疗
雷洛昔芬预防轻度认知损害
从童子尿煮蛋流行谈起
中草药没有副作用吗? 谈“中国草药肾病变”
ANCA在相关性疾病中检测的意义
糖尿病人饭后有八“戒”
肝源性糖尿病的治疗
使用SSRI和SNRI的儿童和青少年自杀行为增加
济南市儿童医院肾活组织穿刺取得成功
万络遭心脏病发作病人起诉
药物依赖,隐瘾作痛
中医存废困境:西医改造中医将致中医灭亡
《中国天然药物》被美国ISI数据库系列生物学信息数据库(BP)与《生物学文摘》(BA)收录为来源期刊
为何耳鼻喉科医生频繁受害
打破“艾滋病长城”里的沉默
专家建议以科学态度面对肮脏
医疗始于对生命的尊重:『杀人医师』案例分析
一位医生的从业感言
医大盛京医院成功开展3D腹腔镜手术
省首届食品安全论坛在渤海大学举行
苏州第一医院举办慢性粒细胞白血病患者病友联谊会
美国艾滋病患者名单被电子邮件泄露
复旦大学胰腺病研究所在华山医院成立
整牙医生易患腰背疼
破除中医看家本事骨伤科的神话
英国护士不愿推迟退休年龄
《肿瘤实验诊断学》出版
举例说明怎样临床应用循证医学
台湾研究发现「遗传性缺血性股骨头坏死」之基因
美国去年有27000人接受器官移植
伟哥可能引发永久性视力损害
中国护理事业发展规划纲要(2005―2010年)