医学捌号楼
 
Web www.med8th.com
首页 | 医疗资讯 | 人与医学 | 阅览室 | 诺贝尔奖 | 专业资源 | 院士录 | 中医
医学捌号楼・皮肤科・

严重急性呼吸道综合征研究进展


管理员  | 2013-04-17 13:37:20

非典型性肺炎的概念

临床表现

治疗

病原学

实验室诊断

流行病学

预防

讨论

主要参考文献

2003年2月11日,广东省卫生厅发布讯息:自2002年11月中旬起广东发现非典型性肺炎305例,其中5人死亡。2003年2月,此病传入香港引起爆发,2月下旬开始通过航空旅行者散布到世界五大洲。3月12日世界卫生组织(WHO)宣布此病是一种新的疾病,称为严重急性呼吸道综合征(Severe acute respiratory syndrome, SARS)。(根据艾滋病的中译方式,可称为萨斯病。)WHO报告,截至5月10日,30个国家累计报告病人7296例,其中526人死亡。我国内地和香港特区的发病和死亡人数约占世界总数的90%。4月16日WHO传染病项目主任戴维・海曼博士(David Heymann)宣布,由于10个国家的13个实验室通力合作,发现萨斯病的病原体是冠状病毒科(Coronaviridae)的一种新的病毒,称为萨斯病相关冠状病毒(SARS-associated coronavirus),简称萨斯病毒(SARS-CoV)。如果萨斯病毒的致病力和传染性持续不变,萨斯病可能成为21世纪第一个对全球具有潜在威胁的重要的新的疾病。

非典型性肺炎的概念

20世纪早期,肺炎是西方国家的重要死因之一。1930年代末主要是细菌性肺炎,40年代前后磺胺药和青霉素相继问世,肺炎球菌性大叶性肺炎获得特效的治疗。1938年Reiman报告几例临床表现“不典型”的病人,起病为轻症呼吸道症状,继而出现非典型性肺炎,伴有呼吸困难和干咳,对青霉素不敏感。于是,临床上把对抗生素不敏感、细菌学检查阴性的一类肺炎,称为原发性非典型性肺炎。所谓“原发性”,系指病原不明。后来证明,Reiman报告的非典型性肺炎是由支原体所引起;1940年代中期至1960年代早期,由肺炎支原体引起的占大多数。由于病毒学的进步、难培养的细菌和原虫鉴定技术的发展,现已证明非典型性肺炎综合征的病原有流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒,以及衣原体、嗜肺军团菌、卡氏肺孢子虫和支原体等。由于这些肺炎的病原为已知,所以非典型性肺炎不再冠以“原发性”。这些病原中有的对抗生素非常敏感。

非典型性肺炎是一综合征,尽管已经明确了多种病原,但由于病原微生物不断演变,有时仍然很难确定病原体,因此,非典型性肺炎一词继续在临床上应用。这个综合征有2个特征:一是X线胸片为非大叶性肺炎表现,而是呈斑片状浸润或间质性改变;二是常规痰涂片革兰氏染色和细菌培养为阴性。

临床表现

加拿大的42名临床病例的统计,潜伏期为2-10天,一般2-7天,均数5天,中位数4天。新加坡报道,一次暴露确诊病人的潜伏期为1-10天,平均5.2±2.5天,中位数5天。WHO根据新加坡、加拿大和欧洲等地的单次暴露的确诊病人的分析,最长潜伏期仍为10天,虽然近日香港一组57例的最长潜伏期较此为长。潜伏期不仅用来隔离接触者和判断社区传播的终止,而且对临床诊断有重要价值。潜伏期的个体差异很大,取决于暴露的方式、病毒感染剂量和病人的免疫状态。多次暴露使潜伏期的估计误差增大。

典型病例前驱期表现为突然发热(>38°C)伴有畏寒或寒战、全身不适、头痛和肌肉疼痛。第3-7天进入肺炎期,病理组织学特征为弥漫性肺泡损伤。病人出现干咳、气急或呼吸困难。第6-7天,80-90%病人症状体征好转,少部分进展为呼吸窘迫综合征,有些由于呼吸衰竭死亡。很多病人的病程并无明显的界线。腹泻的比例各地不同,平均约占10%,有些地方发生腹泻的比例较高。此外尚可有皮疹和神志不清。肺部叩诊浊音,听诊可闻及捻发音。发病第3、4天肺影像学出现进行性改变,早期为局灶性变化,迅速进展为弥漫性间质性浸润,呈双侧或多叶云雾状或斑片状阴影。有些病人晚期出现肺实变。

[5月22日香港卫生局通报,1672例的症状分析:发热93.3%,寒战58.0%全身不适55.8%,咳嗽45.8%,头痛42.6%,肌肉疼痛41.8%。虽然总的发热为93%,但老年病人中只有86%。有呼吸道症状,如咳嗽、咽痛者只有61%,有胃肠症状如腹泻、呕吐者为32%。最常见的症状组合为发热+寒战55.8%,发热+全身不适53.1%,发热+咳嗽42.8%。不同年龄组最常见的症状组合不同:0-14岁组为发热+咳嗽42.8%,15-64岁发热+全身症状如寒战、不适、头痛之一者,为47-64%,比发热+咳嗽(44%)为高。>64岁组有发热+其他症状之一者仅10%-36%。(http://www.info.gov.hk/dh/ap.htm)]

早期淋巴细胞计数减少(<1500/立方毫米),全血细胞计数正常或减少。极期约50%病人出现白细胞减少,血小板可轻度减少。肺炎早期血清磷酸肌酐激酶、转氨酶(ALT,AST)和乳酸脱氢酶均可升高,肌酐正常。

疑似病人的临床检查包括胸片、经皮血氧测定、血培养以及痰涂片和细菌培养,尿军团菌和肺炎链球菌抗原测定,以及呼吸道病毒培养,特别是甲型和乙型流感病毒和呼吸道合胞病毒的分离。目前缺乏特异性诊断,临床诊断是排除法,误诊难免。接触史一般是基本的条件,轻症病人易于遗漏,其他病毒性呼吸道感染重症病人易误诊为本病,特别是流行期间。因此,有条件时应采取病人的急性期和恢复期双份血清作抗体测定。

Peiris等对香港一个社区爆发的萨斯病人的临床过程进行研究,认为早期应用皮质激素和利巴韦林(Ribavirin,即病毒唑Virazole)联合治疗反应良好,大约1周后80%左右再次出现发热、水泻、呼吸困难加剧和肺影像学改变恶化。半数病人在最初的肺X线表现好转后,在其他部位出现新病灶(转移性浸润性改变)。20%病人在第3周发展成呼吸窘迫综合征。第10天,病人的鼻咽抽吸物反转录酶聚合酶链反应(RT-PCR)定量测定的病毒量达到高峰,第15天下降至入院时的水平,呈倒V字形消长。因此认为,第2周后的病情恶化与病毒无关,而是免疫病理性损害的结果。年龄和慢性乙型肝炎病毒感染是导致病情恶化的因素。

最近,WHO根据加拿大、中国内地和香港、新加坡和越南的完整的病例记录,重新估计总的病死率为14%-15%,范围为0%-50%。影响病死率的因素有萨斯病毒的致病力、感染途径和剂量大小,以及病人的年龄、是否伴有基础疾病和就诊延迟。年龄≤24岁为<1%,25-44岁6%,45-64岁15%,≥65岁者>50%。死亡一般在发病数周后,康复所需的时间更长。真实病死率只有在所有病人的转归全部定局后才能获得。在萨斯病流行某一时间,只有部分病人出现痊愈或死亡。如果单把报告死亡数除以报告病人总数,由于其中部分病人病程尚未终结,则计算出的病死率偏低。为克服这一缺点,只把死亡和痊愈者纳入计算,由于萨斯病的发病至死亡的平均时间短于发病至痊愈的平均时间,在流行结束前用此法计算,所得的病死率偏高。如香港为11%-17%,新加坡13-15%,加拿大15-19%,中国内地5%-13%。应用生存率分析的方法计算病死率最为准确,但此法需要病人的讯息精确,如发病至死亡或痊愈的时间,未愈病人的发病时间。WHO应用此法计算,新加坡为14%,香港15%。越南已经得到控制,病死率8%,可能是因为那里的病人大多是年轻、素来健康的医务人员。

治疗

主要是对症或支持疗法:必要时给氧,约10-20%重症病例需要使用呼吸机。治疗继发感染。曾经试用过包括β内酰胺类和大环内脂类抗生素联合应用在内的很多种抗生素,未见明显效果。香港和加拿大的治疗大都包括抗生素、抗病毒药物如利巴韦林和Oseltamir(流感病毒神经氨酸酶抑制剂,又名Tamiflu)静脉滴注,或与大剂量皮质激素联合短程治疗。香港报告认为能显著改善临床状况。但是,加拿大方面认为,由于利巴韦林治疗病毒感染多年,临床评价不好,体外试验不能抑制萨斯病毒,而且可有严重毒副作用,因此已停止常规应用,除非作为临床试验的一部分。国内对中医药的疗效呼声甚高,但应按国际标准的临床试验加以评价。

香港报告10例儿童病例的治疗采用大剂量利巴韦林、口服泼尼松龙或静脉注射甲基泼尼松龙,未见即时副作用。4例少年病人需要给氧,其中2例使用呼吸机,但幼儿均不需要。看来年幼儿童较成年人和青少年临床病情为轻。

多伦多大学生化教授Pulleyblank提出,一种分裂素激活蛋白激酶抑制剂(p38 MAP-kinase inhibitor)SB203580对小鼠肝炎病毒有效,而且可减轻内毒素引起的大鼠肺病变,因此可能改善萨斯病的症状和抑制病毒复制。

病原学

2003年2月18日,中国疾病控制中心病毒所洪涛院士在媒体上宣布,广东的2例非典型肺炎死亡病人的肺组织内,电镜下发现衣原体包涵体,认为是此病的病原。对于只根据电镜观察就作出病原判断,当时就令人质疑,何况衣原体感染的临床表现一般较轻,抗生素治疗有效。不久,德国和香港大学的研究者在电镜下发现肺内存在副粘病毒颗粒,香港大学还用细胞培养分离出病毒,认为系一种新的副粘病毒。此外,还有几例病人分离出人类后肺炎病毒(Human metapneumonic virus, HMPV)。

美国CDC科学家首先应用绿猴肾细胞培养,从2例尸检肺组织中分离出病毒,电镜观察和基因分析证明是一种新的冠状病毒。血清抗体测定证明病人新近感染此病毒,鼻咽拭病毒分离成功。香港大学的研究证明,90%临床病例可分离出萨斯病毒,健康人对照阴性。40例其他呼吸道疾病病人的分泌物PCR均未检出冠状病毒RNA,200名供血者萨斯病毒血清抗体均为阴性。但是,加拿大的研究发现,在疑似和临床病例中只有40%检出萨斯病毒,而250例来自亚洲疫区或有轻微症状但并非疑似病人的对照中,20%发现萨斯病毒。这二组研究的矛盾结果有待澄清。我国也从北京和广东的死亡病人的肺组织中分离出萨斯病毒。目前公认萨斯病毒是病原,符合Koch判定病原的必要条件。

新近洪涛等发表了他们的电镜和免疫电镜观察结果,从7例死者的肺、脾、肝、肾和淋巴结内发现衣原体样颗粒,推测这种衣原体颗粒是一种新的衣原体样病原体。(Hong T et al. Nat Med J China 2003; 83: 632-6)。荷兰鹿特丹流感实验室Osterhaus等认为,不排除其它病原体如HMPV和衣原体或其他病毒会加重萨斯病毒感染的病情的可能性。但他们认为,HMPV是他们在2年前发现的,是儿童、老年人和免疫缺陷者严重呼吸道感染的一种病原,现在不可能引起一种新疾病,也不是二重感染的病原,已得到猴子实验证明。单独用萨斯病毒感染猴子,出现典型的萨斯病,临床表现和病理变化与人的相同,用HMPV感染只引起轻症鼻炎。先用萨斯病毒感染后用HMPV感染,病情并不加重。

冠状病毒(Coronaviruses)属于冠状病毒科,基因组为单链RNA,有聚(A)尾,具有感染性,为正链,约含29000-31000个核苷酸。病毒只感染脊椎动物,特别是温血动物,人以及许多家畜、家禽和野生动物均有各自的冠状病毒。人冠状病毒是感冒或上呼吸道感染的重要病原,却极少引起肺炎。在婴儿腹泻的粪便标本中,电镜下也可观察到冠状病毒颗粒,但冠状病毒似无腹泻病原学意义(祖述宪等, 安医学报1982; 12:24-26)。动物疾病则相当严重,如猪的传染性胃肠炎的病死率在40%以上,猫传染性腹膜炎病毒感染约5%。人与动物间,或不同动物间的病毒并不相互传染(表1)。例如,最近古巴的猪场发生传染性胃肠炎的严重爆发,人相安无事。

表1. 冠状病毒属的病毒(K McIntosh 1990)
 
动物宿主
 病毒名称
 相关疾病
 
人 人冠状病毒  感冒、肺炎
鸡  传染性支气管炎病毒  传染性支气管炎、肾病和尿毒症
猪  传染性胃肠炎病毒
血凝性脑脊髓炎病毒  胃肠炎
脑炎、呕吐和消耗性疾病
火鸡 火鸡兰冠冠状病毒 传染性腹泻(兰冠病)
牛  牛冠状病毒  新生牛犊腹泻
小鼠  小鼠肝炎病毒  肝炎和脑炎
大鼠 大鼠冠状病毒
涎腺泪腺炎病毒 新生大鼠肺炎
涎腺泪腺炎
猫 猫传染性腹膜炎病毒  腹膜炎
狗  犬冠状病毒  肠炎

加拿大不列颠哥伦比亚省癌症研究所基因组科学中心和美国CDC分别领导的2个研究协作组已经完成萨斯病毒的基因测序,绘出基因组图谱,已在近期《Science》上发表。前者测得Tor2株萨斯病毒的基因组的长度为29751个核苷酸,CDC的萨斯病毒测序为29727个核苷酸,二者大约有10个核苷酸不同。基因组的组织与其他冠状病毒相同。有11个开放读码框架(ORF),在现有的基因数据库中编码区缺少同源性。

对于萨斯病毒的来源有各种猜测。由于亲缘分析和基因组测序发现,病毒自身具有相当保守的基因组序列,与已知的冠状病毒很不相同,似有其长期固定宿主。有人推测来源为禽冠状病毒,但与鸡的不同,可能来自野鸟,不像来自同人关系密切的家畜或家养动物。最初的病例为餐馆操作野生动物者,加深了人们的这种印象。萨斯病毒也可能是原有冠状病毒的突变,成为致命性病毒。像流感病毒一样,萨斯病毒或许是人的与动物的冠状病毒重组的产物。荷兰的Rottier研究组在猫传染性腹膜炎病毒颗粒中,加入小鼠冠状病毒的一个外膜蛋白编码基因,数小时后部分猫的病毒外膜基因变成小鼠的基因,这个基因表达细胞穿入功能,猫的病毒因此获得感染小鼠细胞的能力。如果两种病毒同时感染一个细胞,有可能发生类似的基因变化。

萨斯病毒容易发生突变,我国已从一个病人身上分离出2个不同的变异株(BJ01,BJ02),尽管可能有测序误差,但有确切的证据表明,同一个病人可存在多个变异株。这2个变异株共享4个突变,其中2个突变分别位于推测为聚合酶基因orflab的5768 D→E [Asp→Glu]和糖蛋白基因E2的244T→I[Thr→Ile]。在内地分离的5个毒株和香港的CUHK-W1毒株共有这2个突变,可以说明病毒的传播关系。根据14株病毒的基因组测序结果,新加坡基因组研究所的研究发现,萨斯病毒的4个基因座的核苷酸已经发生5次以上的变化,其中1个反复突变的基因座在突起蛋白S1区,可能由于对宿主免疫压力产生的反应。渥太华大学的Brown与Tetro对此的评说:萨斯病毒已经保持其主基因型,很好地适应于人类宿主,不易发生突变,使致病力降低。他们认为,萨斯病毒可能是由于冠状病毒具有从其他基因组转导基因的能力,同其他冠状病毒重组产生的。而且,冠状病毒类似甲型流感病毒,二者都存在动物病毒,具有呼吸道和胃肠道的双重组织嗜性,特别重要的是具有极易产生基因变异的机制,这是不祥之兆。不过,WHO的发言人认为,现在说萨斯病毒是否发生显著的突变,尚为时过早。尽管由于缺乏RNA依赖性RNA聚合酶的校对阅读,所有RNA病毒都具有高度的突变性,但大多数RNA病毒的表型还是稳定的。冠状病毒的确能通过基因重组(或许只在相近的毒株之间)发生基因变异的可能性,但迄今既没有萨斯病毒起源于重组的证据,也没有其他基因转导的证据。

萨斯病毒的抵抗力与其他呼吸道病毒相似。病毒在细胞培养上清中室温下2天减少1个对数滴度,比已知的人冠状病毒更为稳定。在4℃和�80℃下21天后滴度变化不大,56℃15分钟可灭活。萨斯病毒对75%乙醇、2%酚、10%次氯酸钠、10%甲醛等消毒剂敏感,5分钟内即被灭活。对丙酮敏感。表面活性清洁剂无灭活作用。病毒在塑料表面室温下可存活2天。把病毒加入6个月婴儿、正常成人和腹泻病人的大便中,病毒存活时间分别为3小时、6小时和4天。这种差别可能由于粪便的pH不同:正常人粪便为8,婴儿的为6-7,腹泻者为9。

实验室诊断

1 分子生物学试验――PCR

PCR可以测定包括血液、粪便、呼吸道分泌物和其他体液等各种标本的萨斯病毒的RNA。引物序列可从WHO实验室网站上获取。一个包括引物以及阳性和阴性对照的简便PCR试剂盒,已经开发出来。这个试剂盒正在由协作组成员进行试验,以便对其性能作出评价。现有的PCR试验特异度很高,但不够灵敏。在质量控制差的实验室,样品污染可出现假阳性。在良好的质量控制下,PCR阳性表明样品含有萨斯病毒RNA,但不表示有活的病毒。

阴性结果见于下列情况:(1)病人未感染萨斯病毒。(2)试验的灵敏度不高,出现假阴性。(3)各种标本出现萨斯病毒或其RNA的时间不同,有的很短,标本采集的时间不适当,没有病毒RNA。因此阴性不能排除萨斯病的诊断。

2.抗体测定

在感染过程中不同类型的抗体(IgM, IgG)的出现时间和水平不同。早期萨斯病毒抗体常测不出来,IgG在感染痊愈后持续存在。抗体阳性表示既往感染萨斯病毒。急性期阴性,恢复期抗体阳转,或恢复期抗体滴度4倍升高,表示新近感染。发病21天后阴性表示非萨斯病毒感染。

酶联免疫吸附试验(ELISA):检测萨斯病人血清的IgM和IgG混合抗体,发病21天后出现阳性结果。

免疫荧光试验(IF):检测萨斯病人血清的IgM抗体。发病10天后出现阳性结果,表示新近感染。此法也可用于测定IgG抗体。

3.病毒分离

萨斯病人的呼吸道分泌物、血清或粪便标本可用细胞培养分离病毒。细胞培养虽然费时费力,但能证明活的病毒存在。细胞培养阴性不能排除萨斯病。

流行病学

传染源与传播方式

现有的流行病学证据提示,萨斯病的传染源是急性期病人,病毒主要存在于呼吸道分泌物内,泪液和粪尿亦可分离出病毒。有些病人的传染力特强,直接传染医务人员、家人和医院探视者十数人乃至数十人,称为超级传毒者(Super spreader)。可能与病人的病情严重、排毒量大,以及防护措施不当和病房传播效率高有关。传染性特强的病人亦见于其他传染病,如风疹、喉结核和埃博拉热。

呼吸道病毒感染几乎都有亚临床型感染,但萨斯病是否存在亚临床型感染和潜伏期传染的问题,对医务人员和密切接触者进行血清抗体研究很有价值。现在一般印象是萨斯病严重,这可能导致无明显接触史的轻症病人漏诊,反过来又可能令人得出此病严重、没有轻症或亚临床型的结论,易于形成论证循环。因此,需要临床病毒学研究,扩大对萨斯病自然史的了解。

在香港的一篇报告中,15岁以下病人占6%,15-24岁占11%,儿童比例较低可能与病情较轻,未被识别有关。尽管样本数量有限,但儿童患者病情较轻很有可能,因为甲型肝炎和脊髓灰质炎等也有低年龄组儿童病情较轻的特点。

萨斯病的主要传播方式是经飞沫传播,需要与病人近距离(1米以内)接触。感染者咳嗽、喷嚏最易散布病毒。通过呼吸道分泌物、唾液和粪便污染手,亦可能传染他人。

在室温下萨斯病毒可在粪、尿中存活1-2天,腹泻病人呈碱性的粪便中可存活4天,所以,存在粪便传染的可能性。但流行病学证据似不支持有重要意义,所以病毒在病人粪尿中的数量及其传播作用尚需研究。香港的淘大花园(Amoy Garden)E座居民的严重爆发,造成321人发病,是非常特殊的案例。当局经过细致周密的调查认为,系由于最初一名萨斯病人腹泻的粪便,通过有故障的下水管道裂缝漏出,经排气风扇以气溶胶形式散布到空气中,加上大楼内天井的“烟囱效应”,使整个大楼的人遭受暴露。不过人与人之间的直接传播仍然重要。这里的蟑螂和老鼠检查,未发现带有病毒。

萨斯病毒污染的桌面和门把手等污染器具应有传染的可能性,一些病人无明显接触史或许与此有关。但是,由于尚不了解病毒感染剂量的大小,难以估计这种传播的重要性。新加坡的一例萨斯病人,康复后大便病毒培养转阴,但RT-PCR仍然查出萨斯病毒RNA,因此有人质疑康复10-14天隔离期是否足够。不过RT-PCR所用的扩增病毒聚合酶基因的引物序列很短,阳性只说明肠内容物中存在缺损的病毒。

高危人群与感染场所

与埃博拉热、拉沙热等新发现的病毒感染一样,医院是最易发生爆发的场所。首例传入引起医院内爆发,医务人员大量感染,是香港、新加坡、越南和加拿大等地爆发的共同特征之一。我国广东最初报告的病例中,1/3是医务人员。5月5日,全国4280例萨斯病人中,医务人员占20%。香港与此近似。新加坡报告的病例中,62%是在医院感染的,30%发生家庭内亲友的接触,社区感染不到10%。台湾地区的爆发也发生在医院。这说明医院是防制重点,应采取非常的措施。

世界各地的萨斯病例成年人占绝大多数,女性比例较大,这与医务人员及其家庭和社交接触者,以及国际旅行者所占的比例很高一致。医务人员在早期缺乏认识,在密闭而拥挤的病房里,特别是进行危险的操作如气管插管、吸痰、气雾治疗和正压通气操作,以及防护措施不足,是感染高发的主要原因。感染的医务人员可传染其同事,或传入家庭。加拿大的爆发大致可分为5个阶段:(1)首例造成的家庭内传播;(2)医院内爆发;(3)医院的工作人员、病人和探视者把感染带入家庭;(4)工作场所有限传播造成的的散发病例;(5)扩大的家庭和有关宗教团体中的传播。

远距离传播

萨斯病通过国际航线旅行者远距离传播至世界各地,这种情况除了流感(传染力更强,传播速度更快)以外,其他呼吸道感染少见。迄今虽然已传播至30个国家,但绝大多数为输入性病例。萨斯病输入一个地区,造成地方性社区感染者,称为疫区(Affected area),如我国内地的一些省市、香港特区和台湾地区、新加坡和加拿大多伦多等少数几个地区。越南河内疫区已经消除。

预防

医院在控制本病的传播上居核心地位。WHO建议对所有萨斯病例和疑似病例尽可能早期住院隔离,减少传播是基本的预防措施。这项措施有助于减少接触者的数量,减少管理接触者的巨大负担,病人可及早获得医疗。同时加强疫情资讯的流通,采取入境检疫和对接触者实行医学观察。发热是萨斯病检疫的指标,世界各国在机场对入境者和疫区出境者进行检疫,主要是用红外线测定仪测量体温。通过全球合作对一个世界范围流行的传染病采取措施,使得一些国家在传播阻断后,不再发生输入性病例、出现新感染,或者避免外来传染病的侵袭,称为围截(Containment)。这是Soper(1949)首先提出的消灭区域性传染病的概念,当年作为消灭天花的策略。WHO向全世界发布萨斯病疫区的旅行警告,是这个组织成立50多年来首次对传染病采取的严厉措施。

然后痊愈。很多病人的病程并无明显的界线。医院实行特别的预防感染措施是重点。病人应严格隔离,最好是负压隔离病房。医护人员必须按空气传播的传染病采取预防措施,包括严密的全面防护,穿隔离衣、戴手套、帽子、口罩(最好是N-95口罩)和防护眼镜。洗手和沐浴。病人污染的用品器具均需消毒或焚化。

洗手在预防呼吸道感染中也非常重要。早在1970年代后期,Gwaltney与Hendley用志愿者实验证明,鼻病毒通过污染的手,自己接种到眼结膜和鼻腔粘膜是最有效率的传染方式。手被唾沫和呼吸道分泌物的污染是非常频繁的。养成经常洗手的卫生习惯,特别是在咳嗽、喷嚏和接触可能的污染物后应当洗手。香港的科学家建议,酒精擦手可杀灭萨斯病毒。

自然通风十分有益。空气消毒在预防呼吸道传染病上的作用从来没有得到肯定的评价,除非在特殊场合;无目的的预防性消毒没有必要。

目前没有任何有效的预防药物,无论是中草药、抗病毒化学药物,还是干扰素、胸腺素或球蛋白等免疫有关的制剂均未经过对照试验评价,没有证据值得试用。某些主管单位公布未经临床试验的预防药方,批准干扰素用于预防,是毫无根据的。广西省一所乡村小学盲目应用草药预防,导致88名学生中毒。

现在就谈论应用疫苗,为时过早。如果病毒比较稳定则有利于疫苗研制,但临床试验颇需时日,决不可能像现在这样,各种“灵丹妙药”在一个早晨风行全国。而且国外有专家提醒说,动物冠状病毒的疫苗一般并不成功。

讨论

在人类历史上,传染病猖獗流行曾经造成很多重大的灾难。1960年代和1970年代早期,由于免疫接种的成功,有效抗生素的普及,很多科学家和公共卫生官员乐观地认为,传染病对社会没有什么重要影响了。然而好景不长,几年以后一些旧有的传染病重新肆虐,新的传染病特别是艾滋病猖獗流行,才使人们认识到这种看法是错误的。感染性疾病的这种变化有社会的、人口的、行为的和技术发展的原因,其中由于人口增长、生活和经济发展的需要,进入原非人类生活范围的野外,居住、开荒、捕猎和采伐森林,接触野生动物遭受感染,是发生新出现的感染的重要原因之一。同时也是微生物作为简单的生命形态对自然因素和宿主免疫压力所产生的反应,乃至是DNA/RNA自发演化的结果。萨斯病的爆发加深了这个认识。

从流行病学上来看,萨斯病毒侵袭各个年龄组,致病力很强,提示萨斯病是一种新感染。传染源进入一个地方,看来需要在密切接触场所,特别是医院和家庭传播,病例扩增到一定数量才传播开来。如河源、佛山、广州等最初爆发以外的邻近地区,以及北京、山西和内蒙以外的省、市、自治区,目前也只有少数输入性病例。与其他病毒性呼吸道传染病相比,萨斯病毒的传播力似乎并不很强。由于资讯和研究尚少,所知有限,只是推测。尽管萨斯病毒的来源仍是谜团,但大多数科学家猜测来自动物。适应于人的变异病毒,如果找不到人类或适合的宿主,可能自行消失。据报告,2002年11月中旬首例非典型肺炎发生于广东,2月1日春节前后,那里大量的人口流动,萨斯病并没有很快播散开来,说明当时病人的数量有限,局限在医院和一些家庭。(注)设想如果那时采取有力的措施,或许可以把萨斯病消灭在“萌芽状态”。当然我们有理由说,那时对这个新的疾病没有经验,何况预防呼吸道感染的传播非常困难。

然而,WHO驻河内代表Carlo Urbani对公共卫生问题的敏锐直觉、原则意识和献身精神,以及越南控制萨斯病流行迅速取得成功,值得深思。2月下旬河内的一所医院收治一名来自香港的肺炎病人,导致医务人员中呼吸道感染爆发。Urbani应越南卫生部的请求前去调查,他立即觉察到这个疾病的严重性,并认为是一种新的疾病。他建议越南政府立即采取果断措施,进行严格的隔离和检疫,并寻求国际援助,尽管这可能会影响这个国家一时的经济和形象。同时他向WHO报告,向全世界发出警告,使得全球得以协调行动。越南政府采纳了他的建议,疫情迅速得到控制,在4月8日以后未再发生新病例。WHO宣布越南是第一个控制萨斯病流行的国家。Urbani是意大利人,曾任大学医院的传染病专科医师,后来参加医生无国界组织,投身于最不发达国家艰苦地区的寄生虫病防治工作多年。1999年代表医生无国界前往奥斯陆接受诺贝尔和平奖。2000年加入WHO工作。由于Urbani每天与萨斯病人密切接触而受到传染,3月11日他发病住院,3月29日在曼谷逝世,终年46岁。为了纪念他对防制萨斯病的贡献和牺牲,发现萨斯病毒的科学家本想建议病毒称为Urbani萨斯相关病毒,但由于国际病毒命名委员会的病毒命名规则不得以人名命名,只好将从他身上分离出来的萨斯病毒定名为Urbani株。

根据萨斯病毒的基因分析,科学家推测此病毒可能起源于动物,因而导致国内一些人的猜测和误解。媒体转发的有些专家关于“脊椎动物传播”,“要远离动物”的警告,以及某病毒学家关于来源于猫的猜测,在社会上流传为“猫狗传染萨斯病”,从而出现北京等地一些社区采取消灭或管制宠物预防“非典”的群众运动。预防措施的无的放矢,只能造成公共资源的消耗,分散对重点措施的注意力,加剧了社会大众本来就有的不安和恐慌。其实,香港大学病毒学家Peiris教授早就在新闻发布会上说过:“萨斯病冠状病毒可能起源于动物,然而毫无迹象说宠物会携带病毒,宠物养主没有理由值得担心。”最近WHO驻中国专家又对传媒说:“中国没有狗猫发生萨斯病的,这个病不论是人传染给狗,或者狗传染人,都无可能。” 由于萨斯病的流行,广东人偏好吃野生动物的习惯更加引起国际上的关注。我国有关主管部门已经发出通知,禁止捕猎野生动物。彻底改变国人食用野生动物的陋习,有助于预防新的病毒滋生。在全民动员下,积极采取由各级政府领导实行的、以医院、交通和社区为基础的严密的系统监测和管理,进行早期发现和隔离疑似病人,以及扩大的围截接触者等有特色的各种防制措施,我国的萨斯病和其他国家一样,终将得到控制和平息。如何防止萨斯病再次肆虐,在于对病毒生态学的深入研究和有效疫苗的应用。

主要参考文献
1 McIntosh K. Coronaviruses. In: Mandell GL, Bennett JE & Dolin R(editors). Mandell,
Douglas & Bennett’s Principles and Practices of Infectious Diseases. 5th ed vol 2. Harcourt Asia: Churchill Livingstone 2001: 1767-1770.
2 Tsang KW et al. A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong www.nejm.org on March 31, 2003.
3 Poutanen SM et al. Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada www.nejm.org March 31, 2003
4 Peiris JSM et al. Prospective study of the clinical progression and viral load of SARS-associated coronavirus pneumonia in a community outbreak. Lancet
5 CDC. Update: Severe acute respiratory syndrome --- United States, 2003. MMWR 2003;52:357-60.
6 Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith C, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 2003;348(20): content.nejm.org
7 Drosten C, Gunther S, Preiser W, et al. Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. Available at http://content.nejm.org.
8 Marra MA et al. The genome sequence of the SARS-associated coronavirus. Science 1
May 2003 www.sciencemag.org.
9 Rota PA et al. Characterization of a novel coronavirus associated with severe acute
respiratory syndrome. Science 1 May 2003 www.sciencemag.org
10 Haijema BJ, Volders H & Rottier PJM. Switching species tropism: an effective way to manipulate the feline coronavirus genome. J Virol, 2003;77, 4528 - 38.
11 Hon KLE et al. Clinical presentations and outcome of severe acute respiratory syndrome
in children http://image.thelancet.com
12 Ruan YJ et al. Comparative full-length genome sequence analysis of 14 SARS coronavirus isolates and common mutations associated with putative origins of infection. Lancet online, vol 1 361(8639), 2003

说明:由于国内的研究和资讯很难获得,本文基本上根据2003年5月10日前国外网站和电子期刊发表的研究结果写成的。除引用的参考文献来自电子医学期刊外,很多引用的主要来自美国CDC 的www.cdc.gov/ncidod/sars和MMWR,以及WHO www.who.int/csr/sars和国际传染病学会的网站,文献未予列出。

《热带医学与寄生虫学》2003年创刊号  2003年6月10日出版(5月12日收稿)(更新日期:2003年11月15日 医学捌号楼)

相关内容
严重急性呼吸道综合征研究进展
/yiliaozixun/huxike/256.html
更新日期:2013-04-17 13:37:20
错误的认识糖尿病
“艾滋女事件”折射社会歧视
美国健康经济学研究的发展
艾滋村不是动物园——一位NGO工作者的呼吁
药商造药,也造疾病
中国医疗在刀山火海里锤炼
第1期·基因番茄抗乙肝?
中国公众营养论坛呼吁加强全民营养健康教育
治癌神话是如何打造的
心脏手术先驱碧戈罗医生去世
以宪法还他们平等
台湾烟品市场开放后青少年吸烟率日渐增加
汕头市中心医院开展环孢霉素A、FK506治疗药物浓度监测
还有多少谎言等待卫生部截穿?
为我国中医药业进一言
伟大的发明-----宫刑
美国黑人比白人早死5年
中草药没有副作用吗? 谈“中国草药肾病变”
绝经后激素疗法有争议
肥胖通过GPR40受体引起糖尿病
虚假乙肝广告,还要走多远?
中国艾滋病问题:我的10年见证
阜阳艾滋病调查
为何耳鼻喉科医生频繁受害
不吐不快:医生莫当“铁路警察”
质疑安利营养品是个骗局
2006年国家级继续医学教育基地项目
2006年1月1日起南京地区医院间医学检查检验结果互认
一味治疗让多少亲情变味 放弃治疗有时更彰显医者父母心
中国医师有望在年底前网上免费阅读国外同步医学期刊
医疗始于对生命的尊重:『杀人医师』案例分析
「卫生医疗体系优先级制定」之研究
疾病的真相
印度特产:乙肝疫苗28美分一针
招聘公务员体检标准增加DNA检测是乙肝歧视的升级!
慈济医院用芯片植入模拟颞页切除术影响
脂肪肝的早期干预
同济医院通过医学实验室认可
复旦大学胰腺病研究所在华山医院成立
一位上海女医生的良心及代价
药监局北大医疗器械检验中心合成树脂牙等检测资格获认可
诺华公司警告二膦酸盐致颚骨坏死
磁共振新技术观察基因表达
英国350种食品中发现致癌染料
伟哥可能引发永久性视力损害
中国女性的避孕史
医大一院完成心脏外科最具挑战手术
《孕前保健服务工作规范(试行)》
迪豆痘速消含有氯霉素被责令暂停销售
转基因食品有益但需安全评估