八、寻找质子泵抑制剂之间临床疗效的差异

为了确定PPIs相对的临床疗效，采用两个独立的文献检索系统来鉴定比较两个或更多PPIs在食管炎或内镜阴性GERD中应用的随机临床试验。应用包括MEDLINE、EMBASE和其它数据库，查询了1985-2002年发表的资料。

随机对照试验的证据显示，PPIs在缓解糜烂性食管炎病人GERD症状方面优于安慰剂。标准剂量PPIs(奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑)在糜烂性食管炎产生相同的愈合率和消退率。就愈合的时间而言，8周内埃索美拉唑(40mg/日)愈合糜烂性食管炎的疗效优于奥美拉唑(20mg/日)或兰索拉唑(30mg/日)，但这仅见于部分对照试验中，不是一致的发现。埃索美拉唑主要在C级和D级(洛杉矶分类)糜烂性食管炎治疗中的疗效优于奥美拉唑或兰索拉唑。

与GERD病人长期应用PPIs相关的几个潜在问题见表6。 对PPIs在内镜阴性GERD病人中长期应用所知甚少，在这些病人中也没有进行PPIs比较应用的试验。PPIs在内镜阴性GERD病人中的疗效优于安慰剂或H2RA，虽然这些药物对症状缓解不如糜烂性食管炎显著。然而，没有理由证明PPIs在内镜阴性病人中的疗效存在差异。

研究显示PPI治疗可降低血清维生素B12水平。对111例病人应用一种PPI治疗(平均4.5年)进行连续的维生素B12检测，68例治疗超过5年的病人中，30%维生素B12水平显著降低。另一项对49例平均应用奥美拉唑61个月病人的研究发现，只有其中15例合并萎缩性胃炎病人的维生素B12水平显著降低。

停用PPIs后可以见到高酸分泌。三项少量志愿者中的研究显示，基础和最大酸分泌量增加。停用PPIs 8周后仍可以见到酸分泌增加。其中两项研究对象幽门螺杆菌阴性，第三项研究显示酸高分泌见于曾有幽门螺杆菌感染、已成功根除的个体。没有证据显示在这些研究中观察到的酸分泌增加有重要临床意义。

表6. 可能与PPIs治疗相关的问题

幽门螺杆菌与萎缩性胃炎相关，早期研究显示，与接受手术个体相比，胃体腺萎缩的危险性在应用PPI治疗的幽门螺杆菌感染个体中增加。一项多中心、随机对照比较PPI治疗和抗反流手术的研究显示，萎缩性胃炎患病率两组间相同。在一项为期3年对87例幽门螺杆菌感染病人进行随访的研究中，手术组和内科治疗组萎缩性胃炎患病率相同。一项长期应用PPI的研究发现，尽管感染组的萎缩性胃炎发病率较高，但在有或没有幽门螺杆菌感染的病人，萎缩性胃炎的发生随时间延长而增加。在一项前瞻性病例对照研究中，应用PPI治疗的病人被随机分为PPI单独应用或PPI联合应用抗幽门螺杆菌治疗，在持续感染组，胃体炎症增加而胃窦炎症减轻。这些资料显示PPI治疗期间幽门螺杆菌相关性胃炎在胃内分布的改变，这并无临床后果。

应用PPIs与增加肠内感染危险有潜在性的联系。一项病例对照研究显示，肠弯曲杆菌属感染的危险在感染前一个月服用奥美拉唑的病人中显著升高(OR=10.0，95%CI=2.2-4.6)，H2RA则未见类似的联系(OR=1.8，95%CI=0.8-3.9)。

【PPIs对比临床试验：结论和推荐】

无临床证据支持在治疗内镜阴性的GERD时，不同的PPIs存在差异。 对糜烂性食管炎，埃索美拉唑愈合食管炎的疗效高于奥美拉唑和兰索拉唑的研究结果并不一致，其临床意义不是很大。鉴于相同的安全性和疗效，费用可能是选择PPIs的一个因素。

长期应用PPIs被假设有潜在的副作用，但是没有证据证明。临床药理学研究显示，终止PPI治疗后有高酸分泌，这一影响未显示临床重要性。增加肠内感染的危险仅见于单项研究，但在大量临床实践中缺乏明确证据，提示需慎重看待这一观察结果。未发现对PPIs抗酸分泌作用有快速耐受的现象，尽管H2RA有此现象。

(王继恒译 刘文忠校)

资料来源：中华医学会消化病学分会