七、内镜下治疗对GERD内科治疗需求的影响

经FDA批准的GERD内镜下治疗有两种方法：射频能量传输(Stretta)和内镜下缝合。Stretta和内镜下缝合FDA是批准其安全性，而不是批准其有效性。

Stretta方法是传输射频能量造成一损害灶，后者愈合形成狭窄。该方法也被设想用来干预短暂下食管括约肌松弛(tLESRs)的神经机制。

Stretta疗效的证据来源于一个多中心、前瞻性非对照试验(为期12个月，包含118例长期烧心和/或反流病人)。病人症状的平均持续时间为9.5年，88%的病人正在服用PPIs，在12个月时，118例中的94例完成随访。与无药物治疗时的基线相比，Stretta与烧心显著改善相关。然而，Stretta后的症状和药物治疗的基线症状相同。与基线相比，GERD症状在Stretta治疗后显著消失，不依赖于药物治疗。研究结束时食管pH值<4的时间显著减少(P<0.05)。精神和体格检查发现，与没有药物治疗的基线相比，药物治疗基线和内镜治疗的生活质量(QOL)在6个月后的改善相同。虽然这些资料提示Stretta使GERD病人改善，但这一研究存在若干不足：该试验无对照，术后PPI应用减少，而内镜治疗后H2RA和OTC药物治疗则相同；此外，这些结果不能推广到食管炎病人，因为70%的对象是内镜阴性病人；最后，Stretta治疗的益处可能需6个月才能获得。

另一项试验性生理学研究检测了15例采用Stretta治疗病人的疗效。6个月后，与基线相比，tLESRs、pH<4的时间和GERD的症状显著减少。

内镜下缝合术是在远端食管粘膜内制造一个折叠。在一项多中心试验中，对64例病人随机应用两种缝合方式，6个月后进行食管压力测量、内镜检查、24小时pH监测和评定症状严重性。与无药物治疗的基线相比，烧心的严重程度和频率以及反流显著改善(P<0.05)，但是与有药物治疗的基线相同。与基线相比，pH<4反流次数的下降在3个月时不明显，6个月时达到统计学水平。在治疗后6个月，62%的病人每月控制GERD症状的服药少于4次。

在FDA批准的两个方案之外，至少还有两个未被批准的内镜下治疗正在临床试验中进行评估。粘膜下注射多聚甲基丙烯酸酯(PMMA)微球以增加下食管皱襞厚度。一项小样本前瞻性试验检测了10例对药物治疗抵抗的GERD病人应用PMMA注射的疗效。在注射后的5至11个月，10例中的7例不再需要药物治疗。GERD评分和pH<4的时间显著降低。

Enteryx是另一内镜下治疗的方法，将乙烯-乙烯基-酒精注射到贲门部。在一项15例病人的非对照试验性研究中，LES压力、烧心评分和GERD症状评分与基线相比都显著改善(P<0.05)。

【GERD内镜下治疗：结论和推荐】

目前有关GERD内镜下治疗的证据仅限于试验性并缺乏对照的小型研究。因此，这些方法的临床应用价值目前还不明确。 内镜下治疗主要在非糜烂性食管炎病人中应用。 因为糜烂性食管炎的主要发病机制是酸清除而不是反流所决定，所以这些方法对糜烂性食管炎的治疗价值可能很小。

应该强调的是，尽管目前认为这些新方法是安全的，但仍需要进一步研究。目前还不能推荐内镜下治疗的应用，事实上，重要的是病人应完全了解与这些未被证明治疗相关的风险。

(王继恒译 刘文忠校)

资料来源：中华医学会消化病学分会