六、转诊进行内镜检查、会诊和抗反流手术

几个共识小组已提出了GERD推荐内镜检查的指征(表4)。多数指南建议，长期反流或药物治疗失败时应用内镜检查评估食管粘膜。内镜检查在基层诊疗中心的作用有三方面：1)评价症状存在和严重程度；2)确定与GERD严重程度相适应的治疗；3)确立预后。

有几项研究评估了内镜检查在发现和评价疾病中的应用。虽然这些资料存在矛盾，但总的结论是症状不能预测糜烂性食管炎，半数有GERD症状的病人上消化道内镜检查(EGD)结果阴性。

在一组从46名内镜医师获得的资料中，糜烂性食管炎分级与烧心严重程度显著相关，但存在明显重叠。另一项有效研究发现，烧心严重程度与糜烂性食管炎不相关，因为68%的病人是非糜烂性反流病。

当确定与GERD严重程度相适合的治疗作为目标时，内镜检查作用有限。一项转诊至专科医生的598例GERD病人中进行的前瞻性研究显示，EGD发现BE或糜烂性食管炎病人中74%增加药物治疗，而EGD发现正常的病人中仅35%增加药物治疗。另一项742例GERD病人的前瞻性研究显示，在EGD后，大多数病人不考虑内镜下发现而转为PPI治疗。

应用内镜检查结果来确定GERD相应治疗存在若干不足。虽然治愈严重度高的食管炎更困难，但PPIs治愈率为80%-90%。在社区中，严重的食管炎很少见，提示在大多数病例中内镜评价不能提供有用的信息。治疗的主要目的是缓解症状。由于在内镜检查前推荐PPI试验治疗以及非糜烂性和糜烂性反流病变的治疗相同，所以内镜检查对治疗的帮助不大。

内镜检查对复发预后的评价问题在两项独立研究中(共455例)进行了研究，PPI中断后的复发与内镜下严重程度分级显著相关。然而，这些资料应根据非糜烂性病变病人有相同复发率这一实际情况考虑，两组病人都是根据症状进行的治疗。

那些BE和腺癌高危人群(≥50岁白人，有长期GERD症状)应接受内镜监测。一项病例-对照研究对79例BE与非BE GERD病人和因其它原因内镜检查的病人作了比较。结果显示，有BE的病人发生反流症状年龄早于对照组，而且症状更严重，持续时间更长。一项以社区为基础的研究发现，发生BE的几率与症状的持续时间显著相关。然而，该研究结果有限，因为确诊假设的BE是依靠内镜所见而不是组织学所见。一项在瑞典全国范围内进行的病例-对照研究显示，反流症状反复发作的病人比无症状病人易于发展为腺癌，且随着症状的持续，病变升级的危险更大。这些研究提供的证据有力证明在长期、严重的症状和BE及腺癌的发生之间的关系。然而，需要重点强调的是，大多数BE病人不会发展为癌症。一项最近的研究显示，在1503例切除的食管癌中，只有不到5%的病人曾诊断为BE。

表4. GERD病人内镜检查指南

GERD病人何时应转至胃肠病医师处诊治的指导研究尚未见报道。推荐是基于专科医生对病人、开业医生和健康实施系统作用的评估。

建议行抗反流手术的指南不一。ACG(美国胃肠病学院)指南将抗反流手术(有经验的外科医师施行)作为对有良好记录GERD的替代选择。Genval会议指南建议抗反流手术是病人自己的选择，前提是手术前取得患者知情同意。美国胃肠内镜外科医师协会(SAGES)的指南建议内科治疗失败是选择手术的主要理由。但治疗失败可能是由于不正确的诊断。其它因素包括需要持续内科治疗、增加药物剂量、病人的年龄和治疗依从性。

腹腔镜下抗反流手术的其它指征包括中断治疗后症状复发、大量反流、并发症(狭窄、BE)和呼吸道并发症。对积极抗酸分泌治疗后GERD症状仍然持续的病人，在外科治疗之前应重新考虑诊断和治疗。治疗抵抗的GERD很少见。

没有证据能明确证明手术优于PPI治疗。在一项为期5年的比较奥美拉唑治疗和胃底折叠术疗效的对比研究中，只有当PPI剂量增加被认为是治疗失败时，外科手术才明显优于药物治疗。该研究缺乏以症状消退为基础时PPI和外科手术之间的差异。一项最近的研究评估原先接受内科或外科治疗病人的满意度，尽管病人报告对原先的治疗满意，但大多数接受外科手术的病人仍持续用抗反流药物。

表5. 将GERD病人转至胃肠病医师诊治的推荐

一项对腹腔镜下胃底折叠术的回顾发现了若干反映缺乏临床知识和并发症危险的干扰趋势。外科手术结局的报道是选择性的，主要来源于专科中心和社区医疗的对比。该研究发现部分病人术后有并发症，尤其是吞咽困难。胃底折叠术的长时间包裹牢固性是一个问题。目前，大约5%-10%接受手术的病人有并发症。

【转诊内镜检查、会诊和手术：结论和推荐】

由于缺乏资料和结果矛盾，关于病人是否需要和何时转诊内镜检查仍是一个未解决的问题。专科医生的责任是在内镜检查前起更积极的作用以及帮助作出手术和长期处理问题的决定。

内镜和/或手术的益处是否大于风险是一个值得更多注意的问题。对内科治疗有应答且不担忧其它疾病的烧心病人，无证据支持采用常规内镜检查。当试图从内镜检查寻求信息时，只有针对确定的高危人群(这些病人将从内镜监测中受益)设计的试验才能解决这些问题。

(王继恒译 刘文忠校)

资料来源：中华医学会消化病学分会