三、用非处方药治疗轻-中度症状GERD病人的效果证据

常用于GERD治疗的非处方药包括抗酸剂、海藻酸盐/抗酸剂联合制剂、H2-受体拮抗剂(H2-RAs)、H2-RA/抗酸剂联合制剂。为了评估这些治疗方案的疗效，对随机、安慰剂作对照的临床试验进行了复审，核查了临床观察的终结点(如GERD或GERD相关征像)。只报道生理性或中间性终结点如胃pH、胃酸分泌的研究被排除。

(一)抗酸剂

对抗酸剂疗效进行评估的临床试验很少。有3项随机、双盲、安慰剂作对照的临床试验评估了抗酸剂。其中的一项提示抗酸剂有效；而另两项与安慰剂相比，抗酸剂在烧心严重度和频度方面未能改善总积分和反流。这些研究样本较小，且其结果不是意图治疗分析(ITT)。近来进行的一项随机、安慰剂作对照的1640例病人的临床试验克服了上述研究的不足，这项研究比较了H2-RA/抗酸剂联合制剂治疗与单一法莫替丁或抗酸剂治疗。在这一研究中，接受抗酸剂治疗组总的症状改善情况显著优于安慰剂组。

(二)海藻酸盐/抗酸剂联合制剂

海藻酸盐与低剂量抗酸剂联合治疗的研究结果表明，其与安慰剂相比可显著改善轻-中度GERD的症状。临床研究表明，海藻酸盐加抗酸剂的积极治疗在减轻GERD症状如烧心、疼痛和预防烧心和愈合食管炎方面优于安慰剂。更多研究对海藻酸盐／抗酸剂联合治疗与单一抗酸剂或安慰剂治疗进行比较，无研究显示海藻酸盐/抗酸剂联合优于抗酸剂。

(三)H2-受体拮抗剂

非处方药(OTC)H2-RAs临床试验调查了法莫替丁、西米替丁、尼扎替丁和雷尼替丁的疗效。至少10项设计良好的临床试验结果表明，H2-RAs对改善轻-中度GERD症状的疗效显著优于安慰剂。H2-RA每日1次或2次口服，疗程4周证明是有效的。此外，H2-RA于餐前30-60min口服预防餐后症状优于安慰剂。H2-RA可使50%-70%的病人症状显著改善。一般，等效量H2-RAs之间的疗效差异很小。

H2-RAs临床试验的质量高于抗酸剂或海藻酸盐/抗酸剂试验。研究包括了大样本病例，采用了设计良好的临床终结点。与其他OTC药物试验一样，安慰剂效应很明显，但由于统计学势力的增加和研究质量的提高，H2-RAs试验的结果提供了有力证据。这些结果提示，与安慰剂相比，H2-RAs可有效治疗定时的烧心和餐后烧心。

尽管OTC　H2-RAs与安慰剂相比在统计学上有显著差异，但这些研究有一些限制。观察到的症状改善率仅是中等度(60%-70%)；在多数研究中，不清楚是否存在糜烂性食管炎。因为糜烂性食管炎与症状复发相关需重要考虑。H2-RA用于正常剂量H2-RA或质子泵抑制剂(PPI)治疗病人“酸突破症状”也缺乏特别研究。最后，所有这些抗酸剂和H2-RA的研究均为短疗程试验(4周), 这些药物已被批准短期应用，但GERD是一种慢性病。

FACT研究(见下)以其大样本、疗效高而与上述研究形成差别。例如在H2-RA组，72%的病人有很好/良好的疗效。

(四)H2-RA/抗酸剂联合制剂与单一H2-RA或抗酸剂治疗　　

这一近来的临床对照研究评估了1640例病人，随机接受法莫替丁10mg/抗酸剂联合的片剂(famotidine/antacid combination tablet，FACT)的病人410例，单一法莫替丁治疗411例，单一抗酸剂治疗411例，安慰剂治疗115例。医生指示病人有餐后烧心症状时，服用分配的药物，并在1小时内每隔5分钟纪录一次烧心症状改善的情况，然后每隔1小时纪录1次至8小时。有效的结果是根据6281次烧心发作，90%的烧心发生于清醒时(7:00-23:00)。FACT组症状改善显著快于法莫替丁组(P=0.001; OR=1.42; 95% CI=1.17-1.73)或安慰剂组 (P<0.001; OR=1.59; 95%CI=1.31-1.94), 但与抗酸剂组相比差异无显著性。FACT治疗与其他治疗相比有显著的更长时间的症状改善(与H2-RA相比，P<0.05; 与抗酸剂或安慰剂相比，P<0.01)。这些对比中的比数比表明，FACT组维持足够症状改善时间分别是服用H2-RA(95% CI=1.26-1.92)、抗酸剂(95% CI=1.31-1.95)或安慰剂(95% CI=1.77-2.62)的2.15倍以上。 总体上，多数接受FACT治疗的病人有很好或良好的症状改善。FACT中的抗酸剂具有抗酸剂快速缓解症状、H2-RA长久维持的联合作用。FACT另一益处是与其它3组相比，在服药后的8小时内显著减少了补救服药(抗酸剂)，显著延长了需要补救服药的时间。 　　　　　　　　　　　　　　　　　

表2. 非处方药治疗GERD的疗效

FACT研究中各组的治疗结果可以与上述一些研究作比较。例如FACT试验中抗酸剂组总的症状改善率显著高于安慰剂组(抗酸剂组很好/良好症状改善率72%，安慰剂组为64%，P≤0.004)。抗酸剂在快缓解症状、维持症状缓解时间和总的评估方面显著优于安慰剂。FACT试验中H2-RA组的疗效与抗酸剂组相似(H2-RA组很好/良好症状改善率75%，安慰剂组为65%，P≤0.004)。

【OTC药物治疗与GERD: 结论与推荐】

随机临床研究表明，60%-70%的病人用中和胃酸或抑制胃酸分泌的OTC药物治疗有效。

在评估用于治疗GERD的OTC药物疗效时，选择恰当的终结点是临床研究质量的要素。例如，早年研究发现，“食管炎愈合”的总积分服用抗酸剂者与服用安慰剂者相似。而近年以临床症状改善作为终结点的研究显现了单一抗酸剂或与H2-RA联合治疗的优势。早年抗酸剂治疗研究的显著特征是样本小，从而有可能因统计学效应不足而未能够显示出疗效上的差异。这些试验中显著的安慰剂效应进一步支持上述观点。

可获得最佳证据表明，OTC药物治疗GERD症状起有意义的作用(表2)。对病程不超过4周的烧心病人，OTC药物治疗可获得快速、有效和安全的症状缓解。根据FACT研究，在症状改善方面抗酸剂或H2-RA与安慰剂相比，有7%绝对获益增加(ABI)，而抗酸剂与H2-RA的联合则有9%ABI。

有足够样本大小的登记的试验表明，抗酸剂、低剂量H2-RA和海藻酸盐/抗酸剂治疗的症状改善率显著高于安慰剂。但这些药物治疗的绝对获益相对较小。抗酸剂比H2-RA获得更快的症状改善，但H2-RA获得更持久的疗效。这两种药物联合与单一药物相比可增加疗效。

OTC H2-RA药物对PPI治疗中“酸突破症状”的疗效尚未在临床研究中得到证实。一项12例服用奥美拉唑(20mg bid,7天)的正常志愿者研究显示，OTC H2-RA 对“夜间酸突破”的疗效优于睡前服用奥美拉唑或安慰剂。

确定每一病人症状严重程度和意义是内科医师的作用。OTC药物可用于进餐激发、不常发生的烧心。 如有频发的烧心或存在报警症状，则应从全科医师处转诊至胃肠科医师。

(王继恒译 刘文忠校)

资料来源：中华医学会消化病学分会