国家卫生研究院，目前没有任何国家之卫生医疗体系可以全面负担社会所有希求（want）的服务，因此卫生医疗体系之优先级制定（priority setting）是相当值得关注与研究的政策议题。优先级制定之艺术在于科学证据与政治智慧的结合。就提升制定卫生医疗体系优先级之能力而言，改善数据分析技术和增进优先级制定之程序都是必要的。因此，「辅助决策之实证数据库的系统性建置」以及「优先级制定之程序正义设计和相关民意收集、回馈机制」这两大领域是组成「卫生医疗体系优先级制定」之相关研究的两大支柱，缺一不可。目前这两个领域的论述与研究方法都仍在持续发展中。本文谨参考目前国际上之相关研究的发展趋势对此研究议题做一简要介绍。

有关「提升医疗资源利用之效率与公义性」的实证资料收集方向，于英国约克大学健康经济中心（the Centre for Health Economics，the University of York）任教之Peter Smith教授有许多相关著作。他在检视欧洲各国在过去几十年间纷纷进行的医疗照护体系改革活动，以及这些改革在提升医疗资源利用之效率的意涵（包括1980年代的成本控制概念、1990年代的市场竞争概念，以及近年来着重的「医疗质量与有效性」概念）之后，所提出的有关「提升医疗资源利用之效率与公义性」的实证资料收集方向十分清晰且具有启发性。

首先，Peter Smith认为一个医疗照护体系必须建立起一个有关「医疗科技评估」（health technology assessment）的数据库，以提供政策决定者以及医护人员在进行「必要医疗保健服务」之相关评量时的参考依据。此外，透过「一般开业医守门者」（general practice gatekeepers）和「使用者付费」（user charges）的机制，一个医疗照护体系可以进一步提升医疗资源利用之效率。一个设计良好的「初级照护守门机制」（primary care gatekeeping mechanism）可促使提供初级照护之医师为医疗资源利用之适切性提供把关的作用，进而提升医疗服务的质量与医疗资源利用之效率与公义性。而就「使用者付费」而言，一个设计良好的「部分负担机制」（copayment mechanism）可促使消费者减少医疗资源利用之浪费，进而提升医疗资源利用之效率。另一个近年来被视为具有提升医疗服务质量与医疗资源利用效率之潜力的工具为「绩效通报系统」（performance reporting system）。前述的「医疗科技评估」数据库很明显是有关「建立对优先级制定有实质参考价值之实证信息」的工作。而就其它「有提升医疗服务质量与医疗资源利用效率之潜力的工具」而言，因为这些工具之设计的细节会影响它们在「提升医疗服务质量与医疗资源利用效率与公义性」的效果，因此建立「有不同设计细节之工具之效果」的相关实证信息将对于「优先级制定」具实质参考价值。

有关优先级制定之程序正义设计而言，至少有两个层级的程序是必须考虑的。第一个是决策机构内之程序（例如：医疗照护机构、政府相关政策制定单位）；另一个则是「决策机构」和「会被优先级制定决策所影响之社会民众」沟通的程序。目前「相关程序正义」的理论基本上是依据哈佛大学（Harvard University）一位哲学教授Norman Daniels所建立的原则论述。这套论述提及优先级制定过程中的四个原则：publicity（决策依据必须让利害相关者都知道）、relevance（决策所参考的证据或信息必须是和决策所欲达成之目的确实相关的）、revision（有事后修正不当决策之机制）、enforcement（有强制执行决策的机制）。这套论述相当清楚而完整，可做为我们未来在台湾发展优先级制定之程序正义的参考。

至于「优先级制定之相关民意收集、回馈机制」，这乃是基于公民参与（citizen participation）的精神，这不仅是民主的表现，也可以实质提升「优先级制定决策」的质量，有利于决策之稳定推行。除了收集「会被优先级制定决策所影响之社会民众」的意见做为决策参考之外，其它「优先级制定决策之利害关系人（stakeholders）」的意见也应该被重视与考虑，这些利害关系人包括相关专家、公部门工作者以及社会团体领袖。其中，相关专家涵括学者、医师和其它医护人员，公部门工作者则涵括公务员和政治人物。收集意见的方法有几种，不同目的之「优先级制定任务」必须考虑需求，采纳适当之方法。这些方法包括：（1）Paper or mail survey、（2）Telephone survey、（3）Deliberative public participation、（4）The discrete choice experiment、（5）The computer-based simulation process。

依据以上之论述，若期望在台湾进行卫生医疗体系优先级制定之深入研究，研究者至少必须致力于两项任务。第一项任务是找出可以将台湾国民医疗保健支出数据转化成对优先级制定有实质参考价值之信息的数据分析方法。例如：分解全民健保支出，并分析全民健保支出分布可改进效率的部分。第二项任务是发展方法使社会大众提出对于台湾卫生医疗体系公平性之看法，并建构适切之优先级制定程序。有关第二项任务的研究议题还包括「学者、决策者、社会大众对话机制功用」、「优先级制定之相关政治角力」等。第一项任务的研究成果会有助于我们发现可增进资源配置效率的机会；而执行第二项任务的发现将有助于我们将卫生医疗资源导向更具公平性的用途，并且以更被社会所接受的方式仲裁优先级制定过程中引发的争端。结合此二类型之方法可使我们建立的优先级制定架构具有较严谨的方法论基础，也更有实用价值。 《文/图：卫生政策研发中心陈丽光副研究员》