中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心12月1日，今天是第十八个“世界艾滋病日”。结核病与艾滋病常常并发，现摘录《临床诊疗指南.结核病分册》中有关内容，供大家阅读。《临床诊疗指南.结核病分册》已经由人民卫生出版社出版。（斑竹）

【概况】

获得性免疫缺陷综合症（AIDS）俗称艾滋病，是由于感染了人类免疫缺陷病毒（HIV）而引起的，以T淋巴细胞受损为其主要特征的细胞免疫功能低下的疾病。是当前全球重大的公共卫生和社会问题。我国目前也呈加速流行趋势。由于细胞免疫功能低下，CD4＋T淋巴细胞数降低，HIV（＋）/AIDS病人常合并各种感染，包括肺部各种致病菌及机会致病菌感染，如细菌性肺炎、卡氏肺孢子虫性肺炎、巨细胞病毒性肺炎、肺真菌感染等，结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌感染也是常见的。据统计，AIDS病人结核病发病率是正常人的30倍。结核分枝杆菌感染人群的终生发病仅为10％左右，而HIV及结核分枝杆菌双重感染者年发病率为5%～8％，1/3的AIDS病人死于结核病。HIV（+）者中感染了结核分枝杆菌后可缩短HIV感染的潜伏期，加速发展为AIDS。可见HIV（+）/AIDS是结核病的重要相关疾病之一，两者相互影响，相互促进疾病发展，AIDS并发的结核病的临床表现、治疗、预防也有其特点。一般认为HIV（+）/AIDS病人合并结核病的发病方式有三种可能：最常见的是由体内原有的非活动性结核病重新活动（内源性“复燃”）；其次是原发感染结核分枝杆菌而发病；少数病人是由于再染而发病，即已感染过结核分枝杆菌者再次感染结核分枝杆菌。

【临床表现】

HIV（＋）/AIDS并发的结核病其临床表现常不典型，故易被漏诊、误诊。其临床特点有：

⒈ HIV（＋）/AIDS并发的结核病病人可有长期发热、盗汗、纳差、头痛、嗜睡、消瘦、咳嗽、咳痰等症状，但同时又可有其它病原体感染。因此，其临床表现复杂多样，相互交错而缺乏结核病常有的特征。

⒉ HIV（＋）/AIDS并发的结核病病人中，播散性结核病及肺外结核较多见，有报告血行播散性肺结核可高达87％～96％，常伴有肺门、纵隔淋巴结肿大、肝脾肿大等。肺外结核中以淋巴结结核为多见，还可并发胸膜炎、心包炎、腹膜炎、骨关节结核等，分别呈现其相应的症状与特征。

⒊ 从HIV感染期（类似急性传染性单核细胞增多症表现及血清HIV抗体阳性）、无症状HIV感染期（仅HIV抗体阳性）发展至AIDS病期的病人常有末梢血CD4＋T细胞数明显降低，（小于200×106/L）、长期发热、慢性腹泻、体重减轻大于10％以及各种并发疾病的临床表现。

⒋ PPD皮肤反应阴性率较高。AIDS病人阴性率可达90％。

【胸部X线表现】

HIV（＋）/AIDS并发肺结核胸部X线表现多不典型：

⒈ HIV感染早期并发的肺结核其X线表现与单纯肺结核相似。

⒉ AIDS并发的肺结核，常有以下特点：

（1）双肺弥漫性粟粒样病变多见；

（2）病变广泛，可侵及多个部位，中下肺野病变多见，上叶尖后段病变较少；

（3）空洞较少见；

（4）可伴有肺门纵隔淋巴结肿大；

（5）也可呈弥漫性间质浸润；

（6）常伴有胸、腹、心包腔积液。

上述表现有作者称之为HIV（＋）结核病的“特征性的非典型改变”。

⒊ AIDS晚期，因免疫功能极度低下，不能形成结核结节和肉芽　　肿，胸片可无异常发现。

【诊断要点】

1． HIV（＋）/AIDS的诊断

（1）HIV（＋）的诊断

血清HIV抗体检测是确诊HIV感染和AIDS的可靠依据。我国卫生部1990年HIV感染的诊断标准为：受检者血清初筛试验（酶联免疫吸附试验或间接荧光法）HIV抗体阳性。再经确诊试验（蛋白印迹法）HIV抗体阳性者则可确诊HIV感染。

（2）AIDS的诊断标准则为：

1） HIV抗体阳性并具有下列任何一项者可确诊AIDS：①近期（3月～6月内）体重减轻超过10％，且发热（大于38°C）持续一个月以上；②近期（3月～6月内）体重减轻超过10％，且持续腹泻（3～5次/日）一个月以上；③卡氏肺孢子虫性肺炎；④Kapposi肉瘤；⑤明显的真菌或其它条件致病菌感染。

2）HIV抗体阳性、体重减轻、发热、腹泻症状接近（1）的标准且具备下列条件任何一项者可实验诊断为AIDS：①CD4＋/CD8＋淋巴细胞比值小于1，且细胞计数减少；②全身淋巴结肿大；③明显的中枢神经系统占位性病变的体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍等。

2. 并发HIV（＋）/AIDS的结核病的诊断

（1）长期发热、盗汗、疲乏无力、纳差、消瘦，检查未发现其它病原体。

（2）PPD皮肤试验（＋），且胸片呈现上述特征性不典型表现，抗生素治疗无效。

（3）同时伴有全身性淋巴结肿大、肝脾肿大、多系统多部位病变而不能用其它原因解释者。

（4）痰抗酸杆菌阳性，经菌种鉴定可除外非结核分枝杆菌者。

（5）血或肝、脾、淋巴结的活检组织结核分枝杆菌培养可阳性或有结核肉芽肿性改变，但AIDS末期可呈无反应性结核病改变。大量干酪样坏死，而缺乏上皮样细胞、朗罕氏巨细胞，但组织切片抗酸染色可发现大量抗酸杆菌。

（6）经支气管镜的刷检、支气管肺泡灌洗液涂片及培养检查可提高结核分枝杆菌的检出率。血清学诊断、分子生物学检查也有助于诊断。诊断时需注意与播散性非结核分枝杆菌感染鉴别。

此外，60%～80％AIDS病人可并发卡氏肺孢子虫性肺炎，胸部X线表现为双肺弥漫性的自肺门向外周扩散的，呈颗粒状的肺泡及间质性炎症，需注意除外。

（7）在无禁忌证条件下，必要时可采用抗结核药物诊断性治疗。

【治疗原则与方案】

1．抗艾滋病病毒治疗

目前已有多种治疗AIDS的药物，包括含齐多夫定（Zidovudine）、司他夫定（Stavudine）、等核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）；含拉米夫定（Lamivudine）、依非韦仑（Efaviranz）等的非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）及含茚地那韦（Indinavir）等的蛋白酶抑制剂（PIs）。NRTIs及NNRTTs作用于HIV病毒复制的早期，而PIs作用于HIV病毒复制的后期，从而达到阻止HIV病毒的繁殖。

2. 抗结核治疗

应选择含高效的抗结核药物如异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合化疗方案。疗程以9月～12月为宜，有主张痰结核分枝杆菌培养阴转后，继续6个月的治疗。抗结核药物应用的原则和方案见第五章“结核病的化学治疗”。

治疗时的注意事项为：

（1）利福平为肝酶诱导剂可加速蛋白酶抑制剂及非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）的灭活，降低其抗病毒作用。临床上需同时抗病毒及抗结核治疗时，原则上不采用利福平或采用利福布丁代替利福平。因利福布丁对抗病毒药物的灭活影响较小。

（2）AIDS病人晚期常有顽固的腹泻，可影响抗结核药物的吸收，影响抗结核效果。

（3）HIV（＋）/AIDS病人对抗结核药物的不良反应尤其过敏反应发生频率明显多于单纯肺结核病人。氨硫脲（Tb1）易引起严重的甚至致命的皮肤反应。

3. 化学预防治疗

为了减少HIV（＋）病人潜在性结核感染（Latent tuberculosis infection,LTI）发展为临床结核病，一般主张采用异烟肼9月～12月，异烟肼、利福平3个月方案，利福平、吡嗪酰胺2个月方案进行化学预防。接受化学预防治疗的对象为：PPD反应阳性的静脉注射毒品者；HIV（+）肺内有陈旧结核病灶或既往有结核史者；HIV(+)、PPD反应大于5mm者；AIDS病人 CD4细胞计数小于200×106/L；结核病高发人群及治疗护理HIV（＋）和AIDS的医务人员。

因BCG为减毒活菌苗，卡介苗接种HIV（＋）/AIDS病人不宜采用BCG接种防止因免疫缺陷而导致全身播散性接种乃至发病。但对新生儿WHO的建议：除有显著免疫缺陷征象外，对先天性感染的HIV（＋）者，仍执行新生儿BCG预防接种。