中华人民共和国卫生部8月19日，全国登革热监测方案（试行）

附表9 疑似登革热病例送检表（临床）

送检单编号：___________

疑似登革热病例送检单

送检或住院号：____________ 检验室编号：____________

姓名：____________ 性别：______ 年龄：________

地址：____________________________________

入院日期：____________ 发病日期：____________

临床诊断：____________

入院主诉：________________________________________________

临床表现：

1. 发热：______℃（最高）持续：______天

2. 头痛：（1）有；（2）无

3. 关节、肌肉痛：（1）有；（2）无

4. 束臂试验：______，皮肤淤点：______ 鼻衄：______ 呕血：______ 其它出血：______

5. 血压：______kPa

6. 脉搏：______/分钟

流行病学史：

临床化验：

血小板：______×109 （起病后第______天）

红细胞压积：_________________

血标本：

采血日期：___________（1）入院时 （2）出院时 （3）恢复期

检测项目：（1）登革热病毒分离 （2）登革热抗体检测

送检医师：__________ 单位：_____________________________

送检日期：_______________

注：标本管上必须注明相应的姓名、送检编号或住院号。