中华人民共和国卫生部8月19日，全国登革热监测方案（试行）

附表1 登革热（登革出血热）个案调查表

县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□

一、基本情况

1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）

2. 性别： 1男，2女 □

3. 年龄：_____岁 □□□

4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 □

5. 职业： □

（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员

（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民

（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他

6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________

7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道）

二、发病情况

1. 发病日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□

2. 就诊日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□

3. 发病地点：_________________________________________

4. 住院医院：____________________

5. 住院号：_____________________ □□□□□□

6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□

7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□

8. 入院诊断： □

1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他

9、临床诊断日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□

10. 出院诊断： □

1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他

11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他 □

12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日） □

三、症状和体征及一般实验室检查

1. 起病急：1是， 0否 □

2. 乏力： 1有， 0无 □

3. 发热： 1有， 0无 □

如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他 □

4. 头痛： 1有， 0无 □

5. 颜面潮红： 1有， 0无 □

6. 眶后痛：1有， 0无 □

7. 肌痛： 1有， 0无 □

8. 关节痛： 1有， 2无 □

9. 胸红： 1有， 0无 □

10. 结膜出血：1有， 2无 □

11. 鼻衄： 1有， 2无 □

12. 牙龈出血： 1有， 2无 □

13. 呕血： 1有， 2无 □

14. 便血： 1有， 2无 □

15. 血尿： 1有， 2无 □

16. 呕吐： 1有， 2无 □

17. 结膜充血： 1有， 2无 □

18. 眼睑浮肿：1有， 2无 □

19. 黄疸： 1有， 2无 □

20. 皮肤出血点：1有， 2无 □

如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________ □

21. 皮疹：1有， 2无 □

如有，则皮疹为：1斑丘疹、，2麻疹样皮疹条/线状，3猩红热样皮疹簇状，4红斑疹，

5其它_________ □

皮疹部位：1全身，2四肢，3躯干，4面部 □22. 烦躁： 1有， 2无 □

23. 昏迷： 1有， 2无 □

24. 休克： 1有， 2无 □

25. 肝大： 1有， 2无 □

26. 脾大： 1有， 2无 □

27. 淋巴结大：1有， 2无 □

28. 束臂试验: 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详 □

29. 白细胞计数：1正常，2增多，3减少，4未做此项检查 □

30. 中性粒细胞（％）： □

31. 淋巴细胞（％）： □

32. 血小板减少： 1有，2无，3未做此项检查 □

33. 红细胞压积： □

34. 出血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详 □

35. 凝血时间：1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详 □

36. 脑脊液： 1正常，2异常，3未做此项检查 □

37. 尿常规： 1正常，2异常，3未做此项检查 □

38. 肝功能： 1正常，2异常，3未做此项检查 □

四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）

项目 标本采集时间 检测方法 检测结果

登革抗体 IgG

IgM

登革病毒分离

登革病毒抗原

五、病例分类

1. 是否首例：1是，2否 □

2. 病例类别：1输入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例 □

3. 病例分类：1疑似病例，2，临床诊断病例，3实验室诊断病例 □

六、既往史

1. 过去身体是否健康： 1是，2否 □

2. 既往是否患过登革热或“乙脑”： 1是，2否 □

3. 乙脑疫苗接种： 1是，2否 □

七、接触史及有关因素调查

1. 发病前2周内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否 □

如是 ，到何地：___________；外出时间： 天 □

返回时间：____年____月____日 □□□□/□□/□□

2. 发病后到过何处：____________________；停留时间：________天 □□

3. 病家及院内人口：

3.1 0～4岁________人 □

3.2 5～9岁________人 □

3.3 10～19岁______人 □

3.4 20～29岁______人 □

3.5 30～39岁______人 □

3.6 40～49岁______人 □

3.7 50～59岁______人 □

3.8 60岁及以上____人 □

4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详 □

如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日 □□□□/□□/□

5. 发病处院内或周围环境：

5.1 积水容器数：__________个 □

5.2 阳性容器数：__________个

5.3 积水容器类型：1花瓶，2瓦盆，3铁罐，4碗碟缸5池塘，6树洞，7竹桩，8假山，9盆景，10其它________ □

6. 防蚊设备：1蚊帐，2蚊香，3纱门，4灭蚊剂，5其它：____________ □

（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））

调查日期：______年___月___日

调查地点：

调查者：