最近，有关中国医改的话题热的烫手，远比三伏天还火热。这起源于国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风等人的一份专题报告。

一、医改不成功毫无疑义

对该报告的评价，现在是见仁见智，这里先姑且不提。但这个报告所做出的我国医疗体制改革“基本不成功”的结论，可以说是得到了绝大多数人的认同。下列实例足以为证：

1、《中国青年报》的调查显示：90.0%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意，这90%的人感觉是“医院越来越多，看病却越来越难了”。89.8%的人看病支出占家庭总收入的比例比10年前大大增加。

2、卫生部日前公布的调查数据：我国有48.9%的居民生病不去看医生，有些人自己买药吃，还有人压根不采取任何治疗措施。在去看了病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的也达29.6%。生病未就诊、未住院且未采取任何治疗措施的患者中，有38.2%是由于经济困难；应该住院而未住院患者中，70%是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到了41%，远高于一般收入人群。而如果单独统计农村居民的情况，可能局面就更是触目惊心了。一个人生场大病，就足以让一个原来的农村小康家庭沦为赤贫。

3、据各大权威媒体报道，在目前对医疗体制改革反思中，从药商到医院，从医院到医生，都极力否认自己是“医改”的受益者，而称自己是受害者。一位大医院的副院长、医学博士在接受采访时称：“我们医疗卫生体制的现状可总结为‘7个不满意’，即政府不满意，医院、医生不满意，病人不满意，城里人不满意，乡下人不满意，有钱人不满意，穷人也不满意。大家都不满意”。

一个绝大部分人都不满意，只有如此庞大的受害者群，却找不到受益者的改革，想说成功当然是不可能的。说20年的“医改”不成功，大多数人不会有异议。但要说到为什么不成功，那可就是众说纷纭了。目前多数人的看法，似乎这都是“过分市场化”和医疗产业化惹的祸。但在笔者看来，这却没有说到问题的要害。在群情激愤中，尤其需要冷静。否则，不仅会把真正的罪魁祸首给轻轻放过，而且可能会搞错问题的要害，贻误下一步的真正改革。

二、垄断难逃罪责

问题的要害是什么？真正的罪魁是谁？答案只有一个：是行政强权的垄断！这种垄断在公共卫生领域，集中表现为搞大政府小责任，既扩张权力又推卸义务。

政府对卫生事业的投入本来就不足，这些年来还一路缩水，至少说明其在一定程度上忽略了公共卫生，未能很好地履行自己提高人民健康水平的职责。其实质是政府把自身责任与义务转嫁给广大老百姓，医院经营和管理的费用又从政府转嫁到社会医疗保险。

卫生部公布的“2005年中国卫生统计提要”显示，我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元，增加了45倍多！其中，政府卫生支出从36.2％下降至17.2％，社会卫生支出从42.6％下降至27.3％，个人卫生支出却从21.2％剧增至55.5％，甚至在2001年一度达到60％。而对比另外三组数据，情况就只能用骇人听闻来形容了。香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光研究发现，2000年，发达国家的政府负担了卫生总费用的73％，最不发达国家的政府负担了59.3％，而作为发展中国家的中国只负担了39.4％。中国财政预算对卫生事业的投入仅占政府总支出的3%左右，占GDP 的0.5%左右，大大低于世界平均水平的11%和2.5%。改革开放初期，中国政府预算支出占卫生总费用的比重为36.2%，本来就不高；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%.这意味着，在20年时间里，政府预算卫生支出比重平均以每年1个百分点的速度下降。

这导致了两大恶果：

首先，公立医院收费飞涨，但这些医院的服务质量和服务态度却每况愈下，老百姓看病难的问题没有得到根本解决。由于财政支持不足，政府给多数公立医院（特别是中小医院）下拨的经费早已微不足道。90年代起，在大部分地区，多半医院得到的财政拨款仅够发放全院职工一个多月的工资。医院的生存和发展全靠自己创收。这必然逼迫医院淡化其公益性质，而更多地考虑经济效益，甚至“一切向钱看”，医德医风被金钱腐蚀。随之而来的，就是医生开大处方、多用高新仪器检查、医院乱收费，以及医院和药商间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”、虚假广告、胡乱诊断、医疗责任事故频发、医患关系紧张等问题。最可恨的是，部分医院认钱不认人，趁人之危，巧取豪夺，罔顾最起码的人道，公然拒绝诊治交不起押金的病人，许多突发急病或受伤的患者，就眼睁睁地在医院门口断了气；有的黑心医院，甚至将付不起费用的危重病人，径直拉到荒郊野外，抛弃了事。种种见利望义、与“救死扶伤、人道主义”精神格格不入的情形，逐渐在这样的医院司空见惯。但这并不能够全怪医院，非要让本来是公益性的公立医院“不找市长找市场”“只给政策不给钱”，不出这样的问题才稀奇。因此在某种意义上可以说，多数医院和医生变得这样不堪，都是被“逼良为娼”的。

其次，老百姓看病的支出飞涨，绝大多数人苦不堪言。公立医疗机构以利润最大化为目标，必然的结果就是医疗卫生费用年年上涨，而政府的相对投入又不增反减，最终的负担肯定落到了老百姓头上，病人就这样成了医院挣钱的“客户”。“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”“ 三天医疗费，一生还不起”，这些辛酸的顺口溜，生动写照了老百姓的痛苦和艰难。这些年来，公立医院人均门诊和住院费用平均每年暴涨13%和 11%，远远高于居民人均收入增长。现在不说不敢随便跨进正规医院大门的农民工，就是普通工薪阶层也常叹看不起病。越来越多的民众不得不“小病扛、大病拖”，有病不敢去看病，更不敢去住院。不久前广州媒体报道，2000年到2004年，广州两级法院受理的非法行医案猛增了7倍多。开办黑诊所的非法行医人员中，半数只有初中以下文化程度；而非法行医的受害人中，八成是孕妇。黑诊所害人，不少人将其归咎于受害人不懂得珍爱自己的生命，以及主管部门打击不力。但问题远不是这么简单。如果看得起三甲医院，相信没有人会愿意去那里看病。黑诊所屡被打击而能生存，说明它很有市场，更说明现在的公立医疗机构没有给普通民众提供价廉物美的医疗条件。在2000年世界卫生组织对全球191个成员国的卫生总体绩效排序中，我国仅排在第144位，远比人均GDP不如我国的埃及（63）、印尼（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）等国还低。什么是国耻，这就是国耻！花的钱多了（绝对数多了，相对数少了），能得到治疗的病人却少了，看不起病的却多了，病死的人却多了。真想质问有关部门，世界上最穷的国家都能由政府负担近六成的公共医疗卫生费用，经济欣欣向荣的中国有什么理由做不到？那些纳税人的血汗钱到哪里去了？

三、不公平之痛

在政府投入严重不足的情况下，政府卫生事业费的分配和公共卫生资源的配置，也极度的不合理不公平。

对政府卫生事业费的分配不公，现在通常大而化之的说法是，70％用在城市，30％用在农村，也就是说只是总人口30％的城市人口，占用了70％的卫生事业费，而在这30%的人口中，又是极少部分人占据了绝大多数经费。笔者目前看到的最确切的数据，还是来自王绍光《中国公共卫生的危机与转机》一文。他以1998年的情况为例，清楚地说明了问题。那一年，全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，用于农村卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％。当年全国城镇人口为约3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；乡村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务；前者是后者的13倍。而在医疗保障制度上，同样存在着严重的城乡不公。2000年，企业职工医疗保障费和行政和事业单位职工医疗保障费，两者相加总共为1168亿元。但是，这么大一笔钱所保障的只有大约7000万城镇居民，平均每人1670元。还不到全国13亿人口6%。而87.32%的农村居民没有任何社会医疗保障，卫生保健完全靠自费。占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上。难怪2000年6月，世界卫生组织对全球191个成员国国家卫生系统的业绩进行量化评估后，还会得出另外一个令人极为震惊的结论——中国排名倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，是卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。对于正因崛起为大国而亢奋不已的中国，这实在是又一个既不光彩又潜伏着巨大危机的排名！

说起公共卫生资源配置方面的不公，记得毛泽东40年前曾为此怒斥过卫生部是“城市老爷卫生部”。而到如今，卫生资源配置的不平等的问题，如果不说是更严重了的话，至少是依然如故。近年来，医疗资源向大城市和高收入群体集中的势头越来越猛，绝大部分人财物都聚集到大城市和大医院。而就在大城市中若干“三级甲等”医院不断扩充规模、提高档次的同时，曾经水平不高却也基本满足基础医疗服务的农村医疗卫生网却在瓦解。按几年前一位卫生部领导的话说，现在全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转，另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经垮台了。笔者就曾到过西南地区的一些乡镇卫生院，锈迹斑斑的医疗器械，阴暗脏乱的诊所病房，六七个无精打采的医护人员（其中只有一个有行医资格），都直观地反映出我国农村基层医疗卫生防疫这张网已经是千疮百孔了。而没有了这张网，本来就处境堪忧的广大农民兄弟，一旦有个病痛，还能指望什么？目前在不断通过媒体以“苦新闻”形式向社会求救的农村患者，只不过是露出水面的最嶙峋的冰山一角，水面之下，才是相当普遍的“小病扛，大病等（死）”的严峻现实。

而政府卫生事业费分配和公共卫生资源配置不公的实质，就是行政强权对优质医疗资源的垄断和滥用。

目前，这特别集中地表现为：一些大城市的国有大医院，一方面挂着“公益性”的招牌（到目前为止，还没有一家大医院愿意被划归“营利型”，都吵着嚷着说自己是“非营利型”），在政府卫生事业费分配和公共卫生资源配置中占了大头，并且享受着免税或低税的优惠待遇；另一方面又用自身掌握的优质国有医疗资源，到医疗市场上搞不公平竞争，以自身的强势地位和去和中小医院、民营医院争夺利润，还不时地依靠卫生行政部门撑腰（因为它们是这个部门的“摇钱树”），去挤压其他医院的生存空间，凭借自己的垄断地位肆无忌惮的收取各种费用，迫使患者没有选择余地而忍痛交钱。医疗事故、纠纷层出不穷，医疗费用直线上升，医务人员道德急剧滑坡，老百姓苦不堪言，民怨沸腾的情况，大量和主要发生在这类医院里。

四、垄断的恶果

如其他领域一样，垄断无法给社会提供相应的需求，只能造成萧条和腐败，医疗也不例外。无所不在的行政强权垄断，在医疗卫生领域，除了无情地把中国民众分化成两极——有钱看病阶层和无钱等死阶层，还带来了一系列的“副产品”。

首先是卫生部长高强在《发展医疗卫生事业，为构建社HZY和谐社会做贡献》的专题报告中所指出的，目前药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高。对为什么会出现这个问题，高部长在痛斥部分医疗机构和医药企业见利忘义的同时，给出了3个解释，一是由于企业数量多、规模小，难以实施有效监管；二是现行医院的药品收入加成机制，诱导医院买卖贵重药，医生开大处方；三是替代药品泛滥。高部长的这个解释很好也很对，但似乎未完整地点出要害。要害是什么，是医改后药品购销的中间环节过多，上世纪60年代是三级管理，如今却有七八重中间环节，层层加价，药价焉能不虚高？为什么中间环节会怎么多？就是因为有关行政垄断部门为了多从中间环节收税，强行规定医院不准去药厂进货，只准从中间商进货。药品作为商品，按一般市场经济规律，在供大于求的情况下，价格应该下降。但中国的药品却出现价格上升，越贵越好卖的反常情况，就是这样的垄断所造成的。有关行政部门，运用手中的行政权利，控制药品的流通，使得药品的价格不能参与市场公平竞争，长期居高不下。明眼人都能看出，这种行业垄断无非是为了本系统捞好处，增加收入，是又一种权利寻租！因为这样的垄断，像药品集中招投标采购这样用心良苦的改革措施，不但未能制止药价虚高、遏制公立医院的个人权力集中，反而为医药代表行贿提供了物质“保障”，成为滋生医疗腐败的温床。成都检察机关日前查处的一起医疗腐败案件，就是一个典型的例证。检察机关在办案中发现，有一种名为“典沙”的药品，每支出厂价为13元，招标中标价为每支33元，每支利润高达20元，利润率200％。而在此案中，“典沙”药商给医生的处方回扣费是每支8－10元，另给科主任1元/支，药房统方费1元/支，扣除这些“回扣”支出，医药代表仍有每支8－10元的利润。

行政强权垄断的另外一个副产品，就是到处滋生蔓延的医疗腐败。本来，此前的医疗改革思路就大成问题，是想甩掉财政包袱，是想“不管了”，是想让公立医院“自己养活自己”。在行政强权垄断下，这种“改革”又是不受监督的。结果就像是打开了潘多拉魔盒，放出了一群行业的“魔鬼”，使医疗行业成为腐败的“重灾区”。不少医院为了鼓励医生多开高价药，竟把处方权与医生的经济利益挂钩，强迫医生做违心事。更过分的是，各级医疗管理部门心照不宣地搞暗箱操作。目前，公立医院医务人员通过处方收取药商“回扣”，几乎成了行业内的公开秘密，且没有一例曾经受到过医院和有关卫生部门的行政处理，这在一定程度上纵容了收取“红包、回扣”的行为，使得医疗腐败根本得不到有效遏制。卫生部高部长直承监管不力，这需要勇气也很不容易。但看看各地卫生局奢侈豪华的办公大楼，又让人觉得不像是监管不力那么简单。这问题太复杂，一般人也搞不清楚。但我们经常看见的是，一些医德医风败坏的公立医院医务人员，在有恃无恐地公开骗钱，抢钱，而且“害人没商量”，他们不但养活了自己,而且暴富,倒是“不让病人活了”。

此外，行政强权垄断还让医疗变成了利润丰厚的产业。这吸引了无数投机冒险者来淘金，由此衍生出更多的恶行。近年来频见报端的恶性事件，如“三无”医疗器械小作坊越查越多，其假冒伪劣产品居然在大医院登堂入室；福建仙游的性病游医在全国各地招摇撞骗；因医院重复使用血液透析器导致患者染上肝炎，输入不洁血液导致患者染上爱滋病；河南省上蔡县出现了好多村庄整村人因为卖血导致患上爱滋病等等，只不过是其中的九牛一毛而已。

五、医改的怪圈

综上所述，正是行政强权垄断，在医疗卫生领域导致了政府失职和市场失灵的双重困局，使中国的医改走入了一个怪圈。在这样的怪圈中，中国的卫生费用大幅攀升、医疗保障的覆盖面却没有明显提高，老百姓的医疗负担却急剧增加，医疗卫生服务非常不公平、卫生资源利用效率低下、民众的健康指标停滞不前甚至恶化。改革开放以来，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术也取得了长足的进步。与此同时，人均卫生费用大幅上升。在这个背景下，公共卫生事业本应得到更快的发展，但结果却如此令人失望。

这些年来中国医改的怪圈，集中表现为：

第一，改革思路并非从体制上着眼，未能触及医疗体制、机制的深层次问题——对优质医疗资源的行政垄断。卫生行政部门利益不中立，既管医院又办医院，把自身所掌握的公共卫生经费和资源向大城市大医院倾斜，一直是中国医疗卫生体制最大的弊端。但在这些年的医改中，不仅从来没有着力去消除，反而在一定程度上加剧了“既当裁判又是球员” 这个被诟病的弊端。

第二，改革过程盲目照搬国企改革的路线，只是想从运行机制上学早期的企业改革，在本身天然带有公益性质的公共卫生领域，特别是负责广大民众基本医疗保障的中小公立医院，搞什么“抓大放小”“自负盈亏”。最基本的医疗服务，在最不该市场化的地方农村首先市场化，而后又扩展到城市的中下层民众。这样的改革，实际上是一种“零和游戏”，改革的红利逐渐集中到某些社会集团手中，而改革的成本却要由广大农民和工人来承担。改革的结果，则是在医疗卫生投入总量剧增、高端医疗水平不断提高的情况下，却有很大一部分人口反而失去了曾经拥有的基本医疗保障。这导致经济增长开始与公共福利的改善脱节，使中国从一个曾经教平等的国家变成一个非常不平等的社会。

第三，改革没有解决反而恶化了政府相关行政部门在基础医疗这个公共服务领域“权责不对应”的问题。在市场和社会自身可以解决、不需要行政权力介入的医疗领域，只要有利可图，就可以看见行政部门活跃的身影。而在市场和社会自身无力解决但必须解决的问题上，如加大对公共卫生的财政投入力度，构建面向农村基层的卫生防疫和基础医疗网等，因为无利可图，这些部门往往用“用经济手段管卫生”“医疗产业化”“不找市长找市场”等口号，来推委自身的公共服务责任。

这样的怪圈，借用清华大学秦晖教授的话来形容，就是“统治权力可谓无所不在，统治责任几于渺无可寻”的怪圈。它不仅是中国的医改失败，而且事实上构成了中国公共服务危机的主要部分。诚如秦晖先生在《从“医改失败”看我国公共服务部门的问题》一文中所言：“正因为权责对应的根本问题没有解决，在我国改革的‘放权让利’模式下，往往出现放弃责任易、约束权力难的现象。结果是‘放权’变成了‘弃责’，甚至在后来的权力部门‘创收’风中，发展成一面放弃公共服务责任，一面却利用权力‘与民争利’。‘放权让利’就这样蜕变为一种“弃责争利”的模式。于是，许多应当摆脱的体制束缚迟迟不能摆脱，而旧体制下本来水平就不算高的公共服务与保障功能，却很快趋于瓦解。加上市场环境中部门权力容易滋长‘经济人’心理，本身逐渐成为自我服务的利益集团，在不受制约的条件下，‘弃责争利’更一发不可收拾。我国目前的公共服务危机，就是这样形成的。”

六、路在何方

事到如今，对此前的医疗体制改革，仅仅说其“基本不成功”，正视和痛斥其错误，还是远远不够的。现在更需要的，是对其冷静客观的重新审视，找出问题的症结，弄清导致集中表现为医疗乱象的我国目前公共服务危机的罪魁祸首。在这样的前提下，才可能对症下药，而后在广泛尊重和征求民意的基础上，进行一场真正让民众受益和满意的医疗体制改革。

下一步的医疗体制改革该怎么办，目前也是众说纷纭。最有代表性的观点似乎是两个，一个是要求由政府来主导，主张医疗改革不能以产业化或市场化为方向；另外一个是认为应该将市场化进行到底，通过全方位开放市场来化解目前的困境。在笔者看来，这两种说法都有一定道理，但似乎都不够全面。因为，在医疗卫生领域，市场、社会与政府三者之间可能出现的关系是非常复杂的，造成目前乱象的主要原因，是垄断下的政府失职加市场失灵，而中国本身又有其特殊的国情，在这种情况下，单纯强调“政府主导”或者单纯强调“市场导向”，不仅可能会搞乱市场、社会与政府三者之间的关系，而且也难以避免出现新的弊端。妥当的做法，应该是在打破行政强权垄断的前提下，区分市场、社会与政府三者各自发挥作用的领域，在市场和社会能够自理的领域，要限制政府权力的扩张，不要“与民争利”，而在市场失灵或社会无力的领域，政府要能够尽责。对这一点，葛延风等人报告的表述是非常到位的——“最核心的问题是要强化政府责任而”。

在以往经济不发达政治运动频繁的年代里，中国的医疗卫生体制都曾经创造过举世瞩目的辉煌。因此，笔者相信，只要找到问题的要害，有针对性地去加以解决，中国下一步的医疗体制改革是可以走出误区再造辉煌的。而只要具备了与21世纪的全球理念和标准相适应的医疗卫生政策，政府曾经承诺的“人人享有卫生保健”的目标虽然在2000年没有实现，但通过今后的努力，是可以在几年的时间里美梦成真的。让我们一起来期盼、一起来为此贡献心力。