|
|
声明：文章版权归原作者所有，媒体引用请与原作者联系。
返回目录
投送稿件 参与讨论
|
|
|
谁来同意？谁作决定？
杨秀仪
从「告知後同意法则」谈病人自主权的理论与实际：
美国经验之考察
Who consents? Who Decides? Reality of Patient Autonomy
– A Study of the American Informed Consent Law-
台湾法学会「纪念世界人权宣言五十周年」学术研讨会论文报告
壹、序论：信任关系之破灭－自主权之开展
22名老年的住院病患在不知情的状况下，被注射活体癌症细胞，以便医师们观察人体免疫系统之反应；[1] 州立疗养院中的智障儿童被给予活体肝炎病毒，以便研究肝炎之病程并发明疫苗;[2] 400名梅毒病患数十年来仅被给予安慰剂[3]，如此美国公共卫生部（the United States Public Health Service）方得以观察到此疾病之自然过程；[4] 病患遵循医师之指示，以继续治疗之目的连续7年，由西雅图的住家到洛杉矶的医院回诊。仅为了医师得以利用在每一次回诊中，所抽取的血液、血清、骨髓、皮肤或精液样本进行研究。[5] 30名学童因为食物中毒被送医治疗，其中11名在父母未赶到之前，就被切除盲肠。[6]
虽然医事人员以追求病人之最大利益为其专业伦理之首要考量，[7] 但是历史经验上却有层出不穷的实例，显示病人常常在不知情的状况下，人权受到剥削、侵害。二次世界大战中纳粹医师的人体实验固然恶名昭彰，[8] 但是战後直至今日仍持续发生的医疗侵害人权案例才是真正的骇人听闻！1966年，美国哈佛大学医学院的教授 亨利.比契尔 （Henry Beecher） 在着名的新英格兰医学杂志 (New England Journal of Medicine) 发表了「临床研究与伦理」（Ethics and Clinical Research）一文，揭露了当时许多严重违反人权之人体试验，[9] 而引发了社会大众对科学研究人员之不信任。这股不信任感随着医疗给付之日渐大型化、集中化、机构化、以及去人性化，很快的就蔓延到医病关系中。病人对传统以来医师主导的父权式医病关系不再满意，也不再相信医师们会追求病患的最大利益，更不相信陌生的医师能够代替病人做可能影响其一生幸福的医疗决策，遂有「告知後同意法则」 (informed consent doctrine)之提出。
「告知後同意法则」主张病人是医疗的主体而非客体，医师应该尊重病人之自主权，医疗措施要得到病人之告知後同意；医师应该将重要之医疗资讯，如病情、可能的治疗方案、各方案之治癒率、可能之并发症、副作用，以及不治疗之後果等资讯与病人分享，以帮助病人选择最适合病人生活价值之医疗方案。「告知後同意法则」乃是建立在病人的自主权（patient autonomy）此一上位概念上。其基本精神正如美国大法官卡多若（Justice Benjamin Cardozo）於1914年所言：「每一个心智健全之成年人都有权利决定其身体要接受何种之处置。」[10] 病人自主权之被提出，主要是导因於传统父权式医病关系之破裂，病人认为医师不再值得信任，希望藉着医疗资讯之分享，防止医师治疗权利之滥用；此可谓病人自主权之消极效能，目的在於对抗极度不平等的医病关系中，医师可能之权力滥用。然而，随着「告知後同意法则」之发展、成熟、被确立，病人自主权之概念也逐渐延伸到了其他的医疗议题：从告知後同意，病人之拒绝治疗权 (Right to refuse treatment)、到临终病人之死亡权 (Right to die)、甚至，连最富争议性之安乐死议题也都在病人自主权的概念下被热烈讨论。此可谓病人自主权的积极效能效力，目的在於使病人得积极地请求一定之医疗作为或不作为。
当新一代的医事人员视病人自主权为理所当然之伦理守则时，[11] 当病人团体奉病人自主权为金科玉律时，究竟病人自主权之内涵与界线为何一直缺乏有系统的讨论。有监於医疗决策之结果往往涉及到病人之健康甚至生死，病人自主权之行使不单单只是个人的选择，还交错牵涉到整体的社会利益、伦理价值观以及文化结构。在哪些医疗场景(context)中，病人自主权不但有消极的防御力，也有积极的请求力？又在哪些场景中，病人自主权的积极请求力是不被允许的呢？详言之，病人有权拒绝治疗殆无疑问，但病人有权拒绝维生所必须之治疗吗？病人有选择治疗方案之权利，但是死亡是一种选择吗？这些问题，长久以来一直困扰着临床医事工作人员，医疗伦理学家，还有法律政策的制订者。也正由於社会上对病人自主权内涵及界线认识之模糊，往往衍生出许多矛盾之个案处理模式。以安乐死为例，医师之施行积极安乐死行为视为加工自杀而为法所不准；但是为了缓解末期病患之痛苦所为的安宁疗护却早就在临床上普遍施行[12]。若从病人自主权的角度来看，何以一个癌症末期病患就能够要求医师以吗啡缓解濒死之痛苦，而一名肌肉萎缩症末期之病患就不能要求医师停止其呼吸辅助器呢？而从保障生命权及维护个人尊严的角度来看，任由一名肌肉萎缩症的末期病人自行出院（签具自动离院书即可─合法），在家窒息而死，难道就比由医事人员为其注射吗啡（积极安乐死─违法）而死更人道吗？[13]上述关於病人自主权积极效力所生之伦理难题由来已久，在社会迭迭争论中，也一直未形成共识。本文并无意於加入该论战。笔者认为，要对目前临床医疗上的许多伦理难题有所探讨之前，首要之务在於厘清病人自主权此一概念之内涵与界线。而为了了解病人自主权积极效能之范围，有必要先从病人自主权的消极权能出发，单就病人自主权之行使以对抗医师治疗权力之滥用此点，从实证经验中探讨病人自主权之本质、由来、及限制，以了解究竟病人自主（Patient Self-Determination）是可以追求的理想，还是遥不可及的海市蜃楼？
本文以下的讨论分为四部份：第二章探讨疾病和医疗对病人自主权所产生之影响。第三章以美国经验探讨法律如何看待并保护病人之自主权？主要介绍「告知後同意法则」，其源由、构成要件、告知之范围及标准、告知之例外。第四章将对整个「告知後同意法则」，从落实病人自主权的观点加以批判分析，讨论美国法院在适用告知後同意法则的背後，究竟真正的意识型态为何？本文发现，在历经近40年的发展，告知後同意法则并没有真正落实病人之自主权，充其量只是确保传统医事父权之忠实执行罢了。故於第五章结论部分，笔者从文化制度面来检讨美国告知後同意法则对病人自主权的贡献，藉此并对台湾发展告知後同意法则提出比较文化面之建议。
贰、疾病、医疗、自主权
人透过自由意志之选择、决定，来表达其价值观并维护个人尊严。此一权利主体之地位始於出生、终於死亡，且不可抛弃 (民法§7；§17)，并不会因为生病而有所改变。但事实上，病人却经常被矮化成一个疾病的带病体、一个器官之组合、一个病历号码、一个穿着蓝色（绿色）制服病袍，等待被治癒的客体。此种「命令─服从」的医病关系，经历数世纪，未受挑战。[14] 相较於「私法自治」、「意思自由」、「个人责任主义」等基本当代法律精神，病人自主权几乎晚了一世纪才被提出。甚至，在一些欧洲国家，如英国、德国等，关於病人自主权的看法仍相当保守[15]，至於亚洲国家，如日本、台湾，病人自主权更是绝大多数人闻所未闻的概念[16]。何以自我决定权此一基本的权利，一旦生病，就可以被妥协而不受重视呢？
一、疾病对个人自主权之影响：
疾病对个人自主权之影响可能是两方面的：一方面，疾病本身可能会影响到病人之决定能力；另一方面，病人本身治癒疾病之慾望也会促使病人放弃自主权之行使。一般身心健康的人能够依照个人的价值观来作决定，但这个决定能力会不会因生病而受到影响呢？精神学家发现，生病的人在心理上往往会觉得焦虑、愤怒、恐惧、甚至充满罪恶感，而做出在平时不会做出的判断。病人可能认为他的身体背叛了他，或懊恼於自己平日不善保养，开始对很多以往所相信的价值及目标重新评估。这种种疾病所带来的情绪上的反应有时甚至会对一个人的人格产生根本性的影响。[17] 病人在情绪上所感受到的焦虑、挫折，陷病人於非常不利的情况中：他知道医师正在告诉他的资讯相当的重要，但他就是无法理解接受，这也就有碍於他做出正确之判断。
就算疾病本身并没有影响到病人的意思能力，但是病人在心理上通常会经历到的沮丧、忧郁、愤怒（为什麽是我？），旁徨，以及因为生病而无法进行正常的社会活动而有的疏离感，会使病人生出一股强烈希望康复的慾望。此时，病人首要的考量在於治癒疾病，以便早日重新其「正常生活」；为达到这个目的，病人往往会自愿性的放弃主张自主权，无条件的服从医师的权威。
二、 医疗对病人自主权之影响：
医疗过程中资讯的极度不对等，以及传统父权式的医病关系下，医师对病人的成见也都影响到病人自主权之行使。从整个西方医学发展的过程来看，医师享有医疗过程中的决策权一直是医病关系中毋庸置疑的事。医师，依照希波克拉底斯的誓言(Hippocratic oath)，乃是仁慈的、权威的、以病人之最大福利为己任的专家。其执业准则正是尽他最大的良知与能力去追求病人的最大利益。[18] 在这样的一个伦理基础上，「命令－服从」式的医病关系，以及由医师替病人做决定的执业习惯就成了天经地义的事。
父权式的医病关系乃是认为：普通病人欠缺足够的知识及判断能力来衡量不同治疗手段的利害得失；相对於此，医师则因其所受的专业训练以及临床上的执业经验，使得他们具有比病人更好的判断力来决定何种治疗手段是符合病人的最大利益。根源於希波克拉底斯的西方医学传统，父权式地赋与医师全权照顾其病人的责任与义务，这个义务的内容包含了以病人的最大利益为依归替病人做决定，不管此决定本身事实上是否符合病人自己的价值观和意愿。[19] 举例言之，父权式的医师会有意的隐瞒一些重要医疗资讯，因为他认为病人也听不懂一些高技术性的医学术语，或者他认为病人不想听；甚至医师会担心病人知道愈多的资讯後，反而会着眼于眼前的利益，而忽略了更长程的风险。
基本上，在父权主义的医疗模式下，病人想要了解病情，参与决定的权利及意愿，完全得不到重视。因为父权主义的假设前提就是：病人像小孩子一样，不知道什麽才是对自己好的决定，所以告诉病人太多的资讯只会引起不必要的焦虑。[20] 这种观念使得很多医师对待病人的态度，就好像病人是弱智低能儿一样；不屑於跟病人讨论病情，更遑论谘询尊重病人的意见了。
参、病人自主权之保障：「告知後同意法则」
传统父权式的医病关系在1950年代後期开始动摇，当时整个美国社会都面临了重大的转型，消费者运动正如火如荼的展开，政治上的民主参与概念被扩大适用到社会生活的各个层面，人们对会影响到其生活的事务有强烈参愈的慾望，背後的动机其实是对传统以来的权威、专家、及特权感到不信任。而美国那时的医疗环境也正好呼应了这股民主化的风潮：医疗机构日趋大型化、商业化、及机构化；医疗分科日细，病人被视为器官的组合；再加上战时纳粹医师为求医疗科技之进步而进行了令人发指的恐怖人体实验公诸於世，诸此种种都让医师的社会形象不再如以往般的值得信赖。在医师威权日渐薄弱的同时，愈来愈普及的教育使得病人参与医疗决策过程的意愿及能力都大幅的提高。[21] 病人自主权遂被提出，成为对抗医事父权的另一个伦理典范。
病人自主权根源於一个坚强的信念，那就是：任何人作为一个有尊严的个体，有权依照其个人的信仰、价值观、生活理念，在充分的资讯下，去自由选择、决定他所要的生活形态；而这种权利与自由并不会因人生病而消失或减弱。落实到医病关系来说，就是病人有权主宰自己的身体，不受未告知的医疗手段所侵袭。这股以病人的自我决定权为中心的思潮落实到法律上，就是「告知後同意法则」之建立。[22] 告知後同意依其适用场景，又可分为人体实验中对受试者之告知後同意，和临床医疗上对病人之告知後同意两种。以下先简述人体实验之告知後同意，基於本文之课题，讨论之重心还是在於对病人之告知後同意。
一、对人体实验受试者之告知後同意：
医学之发展进步，奠基於不断的实验研究之上。新技术、新疗法、新药物在用於临床治疗上之前，往往必须经过一段漫长之动物实验以及人体实验以确知其疗效与危险性。有监於医师罔顾受试者的权益进行研究的例子层出不穷，美国的法官於1947年在所谓的 「医师的审判」（Doctors' Trial）中订定了纽伦堡条约（Nuremberg Code），为关於医学研究伦理上最重要的文件。[23] 纽伦堡条约一共有十条，第一条即开宗明义地说出：「受试者的自愿同意是绝对必要。」 (The voluntary consent of the human subject is absolutely essential.) 。此後，任何临床医学实验在进行以前都必须获得受试者的同意。所谓之「同意」系指受试者必须处在没有任何压力、胁迫、利诱、哄骗的情形下，并且不受隐瞒，实验者必须明白告知受试者实验的目的、对个人的影响与研究成果对社会可能之预期贡献等。[24] 世界医学会 (World Medical Association) 则进一步地於1960年发表赫尔辛基宣言 (Declaration of Helsinki)，对人体实验作更详尽的规定。简言之，进行人体实验之原则为：（1）需事先徵求受试人在自由意志情况下之自愿同意，且此受试人必须具有同意之法律能力；（2）受试人对於实验所涉及之内容，有一定程度之了解；（3）实验本身设计的目的是为人类社会之福祉；（4）进行人体实验前必须先有实验室及动物实验依据；（5）尽力避免对人体身心的伤害，一旦实验进行中发现对人体有害，应立即停止；（6）必须在合法机关监督下，由具备资格者进行实验；且必须事先拟好补偿措施；[25] 目前，在美国所进行之所有研究计画（不限於临床医学研究计画），凡涉及到以人为实验客体者（human subject），计画主持人均需遵循严格的告知後同意程序，取得受试者个别之同意，否则该研究计画是无法得到国家的补助金，就算有私人的财源补助，一个没有践行告知後同意的研究计画，是被视为违反学术伦理，不会被学术期刊所接受刊登发表。
台湾的医疗法第57条规定：「教学医院施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试验者之同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。」此条乍观之似乎是告知後同意，但是详细究其内容，可发现只要求受试者「同意」，却未要求试验执行者「告知」；对「同意」之要件（口头？书面？），同意之程序等亦未加明订；甚至还允许法定代理人代未成年人为同意（此在国外争议很大，许多国家根本不允许对未成年人进行人体试验）。基此种种，与之和赫尔辛基宣言之规定相较，本文认为医疗法57条不得将之视为告知後同意之规定。
二、对病人之告知後同意：
（1）「告知後同意法则」之建立
虽然卡多若大法官在1914年就已经揭示了个人身体自主权的原则，[26] 但若是对决定的课题、情境、结果没有充分的资讯，那麽所谓的自主权也不过是空虚的口号罢了。详言之，医师的每一个医疗措施莫不是得到病人的同意，但是当病人对该医疗措施之进行、可能之风险、结果等均一无所知时，这个同意本身并没有任何实质的意义。随着现代医疗科技之进步，愈来愈多侵入性的医疗措施发明。这些医疗措施虽然大大地增进了医师的诊断、治疗能力，但也带来潜在的风险。1957年，一名55岁的男性在接受动脉摄影 (aortogram) 後造成全身瘫痪。 他提出告诉，控告医师没有将动脉摄影的并发症清楚的对他说明。[27] 1960年，一名女性病患罹患乳癌，在接受切除後，为预防复发而接受放射治疗，产生副作用；她控告医师，主张若事先告知她放射治疗之副作用，她就不会同意进行放射治疗。[28] 这两例是最早因未践行告知後同意而发生医疗纠纷的案例。法院均判决病人胜诉，虽然并发症，和副作用之发生，并非医师之过失行为所引起。此後，陆陆续续之判决将「告知後同意法则」勾勒出更清楚的轮廓。[29] 简言之，「告知後同意法则」就是课与医师一个法律上的说明 (disclosure) 义务，要求医师应该用病人得以了解的语言，告知病人病情、可能的治疗方案、各方案之治癒率、可能之并发症、副作用，以及不治疗之後果，在得到病人之告知後同意後，方得进行医疗行为。医师违反说明义务，对该医疗行为所生之伤害，不论有无过失，均应负损害赔偿之责。由此叙述可知，告知後同意本质上属於一个无过失责任。如果医师违反说明义务，则就其所进行之医疗措施所发生之一切医疗伤害，医师纵无过失，也要负责。但是，在美国法上，是将告知後同意置於过失责任 (Negligence) 的领域，法院将「未告知」本身视为过失，只要该「未告知」会影响到一般合理之病人在当时的情况下，做出不同之医疗决定 （此部分为因果关系之叙述），医师就必须对一切医疗後果(包括并发症及副作用)负责。[30]
(2) 告知的标准及范围
「告知後同意法则」从医师的角度来说，是一个法定的说明义务。最关键的问题就在於：到底医师说明义务的标准何在？究竟哪些医疗资讯应该要告知病人？一方面，我们希望病人能够得到足够的资讯，以做出一个合乎其个人价值和人生目标的医疗决定；但另一方面，我们也不希望病人被过度琐细的资讯所困扰，被过度遥远的风险所惊吓，以致於损及其整体的健康与福利。不可否认地，医师照本宣科式的将所有资讯一股脑儿的倒给病人，这非但无助於病人之理解，反而会增加了病人的困扰。有监於现代医疗之复杂性、专业性、不确定性，使得法院在决定医师说明义务之标准与范围时，常常陷入左右为难的境地。
a. 告知的标准 (Standard of Disclosure)：「理性医师标准」 v.「理性病人标准」。
针对医师告知的标准，美国法院发展出两派不同的见解：「理性医师标准」（reasonable physician standard），及「理性病人标准」(reasonable patient standard)。「理性医师标准」是将说明义务的范围、内容交由医疗专业来判断。哪些事项应告知病人端视个别医疗专业之医疗惯行 (customary practices) 而定；也就是说，以「一个理性的医师，在系争个案的情况下，都会告知病人的资讯」为判断标准。而「理性病人标准」则是主张：告知的范围、程度应由「一般理性的病人，在系争个案的情况下，都会想要知道的资讯」为准。美国大部分的州，多采行「理性医师标准」。[31] 其理由有三：第一，为了维护医疗专业之自主性。既然照护病人为医师之主要职责，那麽说明义务的范围也就应该交由医师专业来认定。[32] 第二、以病人为主的说明标准将会使医师花费不必要的时间跟病人说明每一种风险，因此有碍於医师替病人决定最佳治疗的进行。[33] 第三、只有医师能够精确的评估，医疗资讯会对其病人造成的心理冲击和影响。很明显的，这三个主张都有医事父权主义的影子，间接承认医师比病人本人了解病人需要什麽样的资讯。
「理性的病人标准」於1972年在Canterbury v. Spence[34]一案被提出，主张为了贯彻病人的自主权，尊重病人知的权利，医师的告知范围不应该以医师的惯行为主，因为那常常和病人的需求相违背。而应该以一个理性的人在该种情况下所必须知道的资讯为标准。这种以病人为导向的告知标准也受到不少州的采纳。[35] 然而，还是有不少州拒绝采用「理性的病人标准」。[36]
b.告知的范围 (Scope of Disclosure)
究竟哪些类型的医疗资讯对帮助病人作成医疗决策是「必要」且「重要」的呢？医师个人的学经历背景？医师执行该医疗行为之经验及成功率？个别治疗的费用？事实上，由於疾病种类之千变万化，病人知识背景之不同，究竟医师告知的范围应如何一直如变形虫般浮动，并无一个具体的界线，端视法院在具体个案中予以确立。至目前为止，已确立的应告知事项有：（1）诊断：包括诊断前之医疗步骤、检验、以及拒绝诊断的风险 ( Truman v. Thomas, 27 Cal.3d 285, 165 Cal.Rptr.308, 611 P.2d 902 (1980) 都应告知；（2）医师建议的治疗方案：包括此治疗方案之本质与目的；（3）治疗方案之风险；但遥远的风险则不必说明。至於如何界定「遥远的风险」？则视该风险实现後结果的严重度而有异。举例言之，有5％的复发率，这个风险可以不必告知，但是有5％瘫痪率的风险，就当然要告知了。[37]（4）治疗方案之成功率；（5）其他可能之替代治疗方案及其利弊。[38] 比较值得注意的发展是，在1990年，加州最高法院於Moore v. Regents of the University of California一案中，又加上了医师对正在进行中的研究计画，其可能和病人之治疗有潜在的利益冲突，这个资讯应该要告知病人。[39]
（3）告知的例外
告知後同意法则并非是绝对的，有3种情形，医师执行医疗行为可以不必得到病人的告知後同意：紧急情况；病人放弃；及治疗上的特权 (therapeutic privilege)。在有些州，会将众所周知的风险也列为告知的例外。也就是说，众所周知的风险，医师不必告知病人。但这个例外，被学者讥为没有任何实质的意义，因为临床经验显示，有很多的病人对医疗知识无知的程度，使得几乎没有任何风险得被评价为「众所周知」的风险。[40]
a.紧急情况之例外：
医师为病人提供紧急之医疗救助行为，不需得到病人的告知後同意，因为推定一般人在这种情况下，都会同意医师先作紧急救治。为符合紧急情况之例外，有三个要件必须成立：(1)有一清楚、立即的对生命、身体健康的严重威胁存在；(2) 若要得到病人的告知後同意将会严重损及病人康复之希望；（3）病人有明显的徵状，无法有效行使同意权，譬如说，中风、脑缺氧、或血压急速下降等。[41]
b.病人放弃之例外
病人对医疗资讯有知的权利，当然也有「不知道」的权利。当病人自愿放弃主张其告知後同意权时，医师就不必对其做前述之说明。病人有很多因素，不想主张告知後同意。譬如说：病人不想被钜细靡遗的医疗资讯所影响；病人觉得无法做决定；或者病人非常信任医师，希望由医师来代为决定等。不过，不管是哪一种因素，病人的放弃要有效，必须该放弃是出於自愿。医师应该清楚的提醒病人，他有权接受完整的医疗资讯。[42]
c.治疗上的特权之例外
资讯就是力量！但是这股力量可能是正面的，也可能是负面的。当整个「告知後同意法则」意图透过资讯之分享来强化病人的地位，扭转长期以来病人於医病关系中的弱势时，法院也没有天真的认为所有的医疗资讯都能增进病人的福利。事实上，有些「坏消息」的杀伤力可能会挫折病人的求生意志，严重损及病人的健康。临床上，癌症病患家属在一开始，往往会要求医师隐瞒病情，就是这个理由。有监於此，法院发展出治疗上的特权 (therapeutic privilege)此一例外，准许医师在告知病人资讯将直接有害於病人健康的情况下，可以隐瞒该资讯，不必得到病人的告知後同意。[43]
肆、谁来同意？谁作决定？告知後同意之批判分析
「告知後同意法则」发展的背景是在医疗给付渐趋大型化、机构化、片段化、及去人性化之时，希望藉者法律课与医师说明义务，来重塑温暖和谐之医病关系。希望透过说明、沟通缩短医病间的距离，增加病人对医师之信赖。这或许是人类法律上最具野心的一个法则，因为它不是规范一个结果，不是规范一个行为，而是企图规范一段「关系」，一段纠葛着生老病死，充斥着焦虑不安的医病关系。在这个关系中，牵涉到的不仅只是医师的专业、病人的健康，还有整个医疗体系下所有医事人员的专业伦理，病人家属的期待与希望，以及代表公众利益的公序良俗。正因如此，「告知後同意法则」所引起的争论似乎比其所解决的问题还多。从病人自主权的角度出发，一个最根本的问题就是：到底在这个法则内病人医疗自主权之内涵与界线如何？
「告知後同意法则」虽然是宣称要保护病人之自主权，但是详究其实，法院给病人的只是一个否决权而已。从美国法院在「理性病人标准」和「理性医师标准」始终游移不定的态度，可清楚的看出法院对传统医事父权主义之留恋，对病人自主权之保留。不管是采取「理性病人标准」的法院也好，采取「理性医师标准」的法院也好，我们都不难发现一个趋势：那就是告知的程度、范围是以重建一个值得信赖的医病关系为目的。基本上，法院认为医师个人的道德观不足以建立医病之间的信任，此信任必须透过对话、交谈来建立。法官们的意图很清楚，并不是要给病人真正的自主权，而只是让病人在医疗过程中有发言权而已。究其实际，法院仍然认为医师知道的比病人多，也比病人更适合做医疗决定，只不过如今我们不确定医师是否会照着他所知道的来判断，因此，法官利用「告知後同意法则」让医师将其决策过程公开（类似法官之心证公开！），希望藉此避免医师权力之滥用，也让病人有机会否决一个不当的医疗决策。换言之，当法院在适用「告知後同意法则」时，其并非真要追求病人自主，而只是要确保医疗的利他。
上述的主张可以从治疗特权之例外 (therapeutic privilege)，得到更清楚的验证。法院明白揭示，若医师认为部分、或全部医疗资讯之告知将有害其病人之整体福利时，医师可以不告知病人该资讯。[44] 也就是说，不论一个理性的医师会告知病人什麽资讯（理性医师标准），或者一个理性的病人需要知道什麽资讯（理性病人标准），只要医师依照其专业判断，认为病人之生理或心理状况不适合接受医疗资讯时，可以将该资讯隐瞒，不告知病人。此治疗特权之例外可以说整个瓦解了「告知後同意法则」。因为，要不要告知、什麽时候告知、告知到什麽程度、用什麽方式告知，都是由医师来决定。这根本就回到了医疗父权，岂是追求病人自主呢？何以法院在辛辛苦苦地建立了「告知後同意法则」，却又立下治疗特权之例外呢？理由很简单，就是不愿意惩罚一个好医师，就算他仍然执行父权式的医疗。
告知後同意法则下的治疗特权例外虽然乍视之下似乎瓦解了告知後同意，但是其和传统的医疗父权还是不一样，关键点就在举证责任之分配上。详言之，医师要主张治疗之特权而豁免告知後同意责任者，必须负举证责任，向法院证明，他的病人在系争情况下，身心健康会因为接受该资讯而受到损害。试想，一个医师如果能够成功地证明此点，必然是对其病人的心理状态、偏好及恐惧，有个别化的了解；是以追求病人的最大利益为依归；是和病人有一定之熟稔度；这正是法院所追求的，值得信赖的医病关系！由此，我们更清楚的看到了，法院对医事父权主义并没有理念上的排斥，只是对近代医师不忠实履行其父权角色感到不安而已。换句话说，法院并没有诚心相信病人之医疗自主权，充其量，只承认了病人的医疗参与权而已。
综上所述，否决权也好、参与权也好，都只能算是自主权的消极效力─防止侵害而已。自主权的积极效力─要求一定之医疗作为或不作为[45]，并无法从「告知後同意法则」推演出。
伍、医疗自主权的理论与实际─告知後同意的未来
一、对医疗自主权理论上之修正─利益信赖模式之提出
从美国发展告知後同意法则之经验，吾人可以看出传统的医事父权主义和近代的病人自主权主义在临床医疗决策之应用上，都有其局限。当医事父权已失去其正当性时，病人自主权之落实也面临到本质上的困难；那就是：唯有透过医师的协助，才能达到真正的病人自主。现代医学之复杂以及医疗本质上的不确定性，使得病人必须依赖医师之专业知识以对各式各样的资讯加以评估，方能进行有意义之告知後同意。而在病人自主权的概念下，若过度强调病人的独立性反而可能使医师在情感上对病人的照护漠不关心，导致病人被「抛弃」於空虚的自主中(abandon to autonomy)。有监於此，在医事父权和病人自主以外的第三种医病相处模式－利益信赖模式－遂被提出，希望能达到病人自治的目的却又不会造成病人自生自灭的窘境。[46]
主张利益信赖模式的学者首先指出，此模式和父权模式无论在概念上或实践上都不同。父权式的医病关系中，医师代替病人来做他认为对病人最有利的选择，而不管病人自身的价值及好恶；但利益信赖模式却主张，病人自治也是整体医疗照护所追求的结果，因此在决定到底什麽才是对病人最好的选择时，病人自身的价值及好恶也应列入考量。但不同於病人自主模式的是，利益信赖模式认为当病人的客观医疗利益与其主观自治意愿相冲突时，不一定永远都应依照病人的主观意愿。换言之，当医学本身的道德基础可能为个人主义所侵害时，适度的父权主义可能就有必要了。
主张利益信赖模式的学者认为，疾病对病人所造成的身心影响不容忽视，因此，现代医病关系中有的情形适合医师扮演一个比较父权式的角色，有的情形又应该完全尊重病人的选择。至於决定的标准为何呢？就是以「病人的最大利益」为依归。也就是说，决定何时应维护病人的自治权，何时应父权的介入，纯视何者能增进病人的最大利益，而非以医师个人的道德观为准。[47] 依照此标准，医疗实务中同时并含了病人自治和善意的父权主义。当诊断及治疗方针很明确时，应追求病人自治之达成；而当诊断，疗程、及治疗结果的利弊不明确时，就须要医师适度的父权介入了，此时，病人会需要医师依其专业直觉为病人做一个基本的评估推荐。但必须注意的是，由於医师会坦承其判断的不确定性，因此他的行为是一个利他的善意行为，而非传统的父权行为。[48]
二、病人自主权实践面之现况
从利益信赖模式的上位概念出发，再重新检视「告知後同意法则」，可以发现美国法上在过去40年是从医疗父权主义走到利益信赖模式的医疗利他主义，而并非真正在追求病人自主权。从临床实践面来看告知後同意，更可以发现病人自主权之虚渺。严格依照病人自主权的概念，「告知後同意」(informed consent)应该理解成「告知後选择」(informed choice)，由医师善尽其说明义务，协助病人做出合乎其生活型态之「医疗选择」。但在临床实务上却发现，医师们并不真心相信病人之自主权，其往往仪式性的以填具告知後同意书来敷衍此一法则。医病之间鲜少有对治疗方案有意义之对话，医师并不鼓励病人问真正重要的问题，即便有病人如此发问，医师也不愿开诚布公的与病人讨论。[49] 而更由於病人与医师之间资讯之极度不对等，医师可以利用其专业知识上的优势来达到使病人服从、「同意」的目的。也就是说，若医师想要得到病人之「同意」以进行某一项医疗行为时，医师是可以透过其对资讯之诠释、评价而不费力地取得病人之「同意」。 因此，「告知後同意法则」充其量让病人有对现代医疗说不的机会，至於积极的「决定」权，仍是保留在医师手中。
虽然告知後同意的实践面令拥护病人自主权论者气馁，但是不容否认的，该法则於美国40多年的发展中，也对整个医疗生态以及医疗制度带来结构性的影响。最直接的冲击是还原病人为医疗主体之地位，将病人视为医疗之中心，重塑美国医界之医疗伦理。而整个医界、法界、病人团体在持续不断的论争中，也对医疗决策权以及医疗自主权有更进一步的了解：新一代的医师愈来愈能体认到病人自主权之重要，病人更能了解医疗决策之复杂，整个社会则不再将疾病、生死议题视为禁忌，以更开放的态度来面对疾病、老化、以及死亡的抉择问题。此外，美国的医学院、医疗机构也纷纷进行结构面的改造来克服实践病人自主权之困难。譬如说，在医学教育中增加对医师沟通技巧的培养；研究改进告知後同意书之可阅读性；利用多媒体来增进就诊病患对特定医疗资讯之理解能力；印发卫生教育单张提高病人之就医知识；利用专业人员来辅导病人做出医疗决策等等。
三、告知後同意法则之未来─对台湾之启发
在美国，当「告知後同意法则」已将医病关系从以医师为主的医疗父权带到以病人为主的医疗利他；在台湾，医病关系却仍停留在「命令─服从」的医疗威权。医疗威权和医疗父权是不一样的，在医疗父权中，除了有「权威」还有「善意」（追求病人之最大利益）；但在医疗威权下，却只有「权威」，而善意不再。检视台湾目前的医疗生态，医学界的医疗伦理仍是以父权心态挂帅，鲜少有支持病人自主的声音出现。而一般执业医师更是对病人的判断能力嗤之以鼻，根本否认病人有做决定之能力。尤有甚之者，目前台湾医师的行为模式已经因为全民健康保险制度而大大的扭曲了。虽然口号上强调 「病人之最大利益」，但实际上却处处以健保的给付标准为行为指标。为多领取健保给付而滥行开抗生素、施行不必要之检验、甚至手术者，所在多有。而这些可能损及病患健康的医疗滥用，几乎都是利用病人资讯上的弱势而完成的。故「告知後同意法则」实有在台湾推行之必要。
台湾医疗法第46条规定：「医院实施手术时，应取得病人或其配偶、亲属或关系人之同意，签署手术同意书及麻醉同意书；在签具前， 医师应向本人或配偶、亲属或关系人说明手术原因，手术成功率或可能发生之并发症及危险，在其同意下，始得为之。」第58条规定：「医疗机构诊治病人时，应向病人或其家属告知其病情、治疗方针及预後情形。」此2条约略可看出「告知後同意」的影子，但详究其实，并非关於「告知後同意」之规定。首先，此2条所规定之说明义务之主体为「医院」、「医疗机构」，而非「医师」。告知後同意是要藉着医病沟通来强化病人的参与权，故说明义务之主体为医师而非「医院」或「医疗机构」。由於台湾的医疗法主要的规范客体为医疗机构，并不及於医师；而在规范医师的医师法中，却看不到相类似的条文！其次，在医疗法中，得同意者除了病人本人之外，还包括了病人之配偶、家属，及关系人。如此广泛的同意主体概念（何谓关系人？）更是有违病人自主权的基本原则。
虽然无法从现行医疗法之相关规定中推衍出「告知後同意法则」，但是根据医疗契约属於委任契约，而受任人对委任人有一报告义务来说，是不难为「告知後同意法则」找到法理上的基础。在台湾推行「告知後同意」的真正困难点在於如何克服整个社会对疾病和病人之迷思。医疗法第46条和第58条将说明的对象订为病人「或」病人之家属，实在是顾及到在医疗临床实务上，病人家属所扮演的重要角色。试想，当病人家属苦苦要求医师不要告知病人真正的病情（如癌症）时，一名医师该如何应对呢？而当病人连其真正的病情都不知晓时，医师要如何来践行「告知後同意」呢？当多数医疗纠纷都是由病人家属所发动时，法律能苛求医师毫不顾虑病人家属之要求吗？更清楚来说，当整个社会仍对疾病、老化、生死等议题抱着忌讳的态度，而不能开诚布公的去面对时，当病人家属本身就以「父权」心态来为病人过滤医疗资讯时，告知後同意法则要如何在这样的社会文化中生存呢？
谁来同意？谁做决定？当同意的课题、决定的结果牵涉到生死难题时，决定的本身就是沈重而痛苦的。「告知後同意法则」主要功能是给予病人一个消极的防御权，避免医疗不正当之侵害，尚且有如此多实践面的困难，更遑论医疗自主权的积极功能了。末期病患有死亡权吗？安乐死应该合法化吗？当病患的选择从医师的角度看来是「不理性」的时候，还要尊重病患的意愿吗？关於病人自主权之讨论，其实扩大来看，是个人自我决定权和社会公众价值之间冲突点如何求取平衡的问题。这种个人价值和集体价值的冲突，随着近代医学之进步，而更显得尖锐。从堕胎应否合法化，代理孕母契约是否违背公序良俗，到器官可否自由买卖，这些议题莫不牵涉到自主权之界线。台湾长期以来漠视病人人权，对医疗所牵涉到的伦理议题之讨论也寥若晨星。若再不对病人人权议题加以重视，随着医疗日渐商业化、庸俗化，医疗过程对人性尊严之抹煞可能更甚於疾病本身对人体健康之摧残！
相关参考文献
*Annas, George J. The Rights of Patients: The Basic ACLU Guide to Patient Rights, 2nd edition (Totowa: Humana Press, 1992)
Applebaum, Paul S., Charles W. Lidz, and Alan Meisel. Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice (Oxford: Oxford University Press, 1987)
Brennan, Troyen. Just Doctoring: Medical Ethics in the Liberal State (University of California Press, 1991)
*Brock, Dan W. and Steven A. Wartman. "When Competent Patients Make Irrational Choices," 322 The New England Journal of Medicine, 1595 (1990)
Burt, Robert A. Taking Care of Strangers: The Rule of Law in Doctor-Patient Relation-ship
Callahan, Daniel. "Autonomy: A Moral Good, Not a Moral Obsession." The Hasting Center Report, 14 (October, 1984)
Capron, Alexander M. "Informed Consent in Catastrophic Disease Research and Treatment." University of Pennsylvania Law Review 123 (1974)
*Cate, Fred H. and Barbara A. Gill, The Patient self-determination Act: Implementation Issues and Opportunities (The Annenberg Washington Program: 1991)
Chapman, Audrey R. Health Care Reform-A Human Rights Approach, (1994) (长庚大学藏书)
*Childress, James F. Who Should Decide? Paternalism in Health Care (Oxford: Oxford University Press, 1982)
*Colby, Jacqueline L. Consent and Its Consenquences: Understanding the Moral Significance of Consent and Its Importance in Medical Practice and Malpractice Law, Ph.D. Dissertation for University of Colorado (UMI Dissertation Services: 1993)
Delees, S., "Malpractice and Informed Consent: A Legal Ploy," 61 International Surgery 331 (1976)
Dworkin, Gerald. The Theory and Practice of Autonomy (Cambridge: Cambridge University press, 1988)
Faden, Ruth R. and Tom L. Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent (Oxford: Oxford University Press, 1986)
Finkelstein D., Smith M.K., and Faden R., Informed Consent and Medical Ethics (1993)
*Glass, Kathleen Cranley. Elderly Persons And Decision-Making In A Medical Context: Challenging Canadian Law (U.M.I. Dissertation Information Service, 1992)
*Gray, Bradford H. The Profit Motive and Patient Care--The Changing Accountability of Doctors and Hospitals (1991)
Herzog, Don. Happy Slaves: A Critique of Consent Theory (Chicago: University of Chicago Press, 1989)
*Katz, Jay. The Silent World of Doctor and Patient (New York: Free press, 1984)
-----. Experimentation with Human Beings (New York: Russell Sage Foundation, 1972)
-----. "Why Doctors Don't Disclose Uncertainty?" The Hastings Center Report, 14, No. 1 (February, 1984)
-----. "Informed Consent -- A Fairy Tale? Law's Version," University of Pittsburgh Law Review 39 (1977)
Katz, Jay and Alexander Morgan Capron. Catastrophic Diseases: Who Decides What? (New York: Russell Sage Foundation, 1975)
*Kaufer, David, Erwin Steinberg, and Sarah Toney, "Revising Medical Consent Forms: An Empirical Model and Test,” Law Medicine and Health Care 155 (September, 1983)
Laforet, E., "The Fiction of Informed Consent," 235 Journal of the American Medical Association 1579 (1976)
Lathrop, J. Philip. Restructuring Health Care: The Patient-Focused Paradigm (San Francisco: Jossey-Bass, c1993)
*Leenen, H.J.J., J.D.M. Gevers and G. Pinet. The Rights of Patients in Europe: A Comparative Study (Kluwer Law and Taxation Publishers, 1993)
*Mariner, Wendy and Patricia McArdle. "Consent Forms, Readability, and Comprehension: The Need for New Assessment Tools,” Law, Medicine and Health Care 68 (April, 1985)
Meisel, Alan. "The 'Exceptions' to the Informed Consent Doctrine: Striking a Balance Between Competing Values in Medical Decision making," Wisconsin Law Review (1979)
-----------. "The Expansion of Liability for Medical Accidents: From Negligence to Strict Liability by Way of Informed Consent,” Nebraska Law Review 56 (1977)
*Meisel, Alan and Loren H. Roth, "Toward An Informed Discussion Of Informed Consent: A Review And Critique of the Empirical Studies,” 25 Arizona Law Review, 265 (1983)
*Mechanic, David. "Physician-Patient Communications and Patient Conformity with Medical Advice” In D. Mechanic, The Growth of Bureaucratic Medicine pp220-238 (1976)
*Myerscough, P.R. Talking with Patients: A Basic Clinical Skill (Oxford: Oxford University Press, 1989)
"Nuremberg Code," form Trials of War Criminal's Before the Nuremberg Military Tribunals Under Control Council Law No. 10 (Military Tribunal I, 1947; Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1948-1949)
O'Neill, Onora. "Paternalism and Patient Autonomy," Journal of Medical Ethics 10 (1984)
--------------. "Between Consenting Adults," Philosophy & Public Affairs 14 No. 3 (Summer, 1985)
Pavalon, Eugene I., Human Rights and Health Care Law (1980)
*Pellegrino, E.D. and D.C. Thomasma, For the Patient's Good--The Restoration of Beneficence in Health Care (Oxford: Oxford University Press, 1988)
Pouillon, J., "Doctor and Patient: Same and/or other?" In W. Munsterberger and A. Esman, ed., The Psychoanalytic Study of Society, vol 5 (1972)
*President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. The Ethical and legal Implications of Informed Consent in the Patient-Practitioner Relationship, (Washington, D.C.: the Commission, March 1983)
*Renene, Kolekile J. A Comparative Study of the Historical and Analytical Foundation of the Doctrine of Informed Consent with Reference to the Treatment of Mentally Ill Patients (Harvard LL.M Paper, 1983) (This thesis is to argue that the authority and power pattern in the medical relationship pertaining to the doctrine of informed consent derives from the unequal distribution of wealth in the American political system. The author used a philosophical and CLS methodology to deliver his augment. Nothing about the effectiveness of informed consent is mentioned. Total pages: 54)
Riskin, L.L. "Informed Consent: Looking for the Action," University of Illinois Law Forum, (1975)
*Roach, William H. Jr. and The Aspen Health Law Center. Medical Records and the Law, 2nd edition. (Gaithersburg: Aspen Publishers, Inc., 1994)
*Robertson, Gerald B. "Informed Consent in Canada: An Empirical Study," 22 Osgoode Hall Law Journal, 139 (1984)
Rosenthal. Marilynn M., The Incompetent doctor: Behind Closed Doors (1995)
*Rozovsky, Lorne Elkin and Fay Adrienne Rozovsky, The Canadian Law of Consent to Treatment (Toronto: Butterworths, 1989)
*Somerville, Margaret A. "Therapeutic Privilege: Variation on the Theme of Informed Consent," Law, Medicine and Health Care 4, (Feb., 1984)
Svarstak, B. & Stimson, G. "Obeying Doctor's Orders," 8 Social Science and Medicine, 97 (1974)
*Tulley, Paul. "Toward A Wider View of Informed Consent to Medical Treatment” Professional Negligence (June, 1993)
Vandeveer, Donsald. "The Contractual Argument for Withholding Medical Information," in Medicine and Moral Philosophy, ed. Cohen, Marshall, Nagel, Thomas, and Scanlon (Princeton: Princeton University Press, 1981)
*Wade, Terence C. "Patients May Not Recall Disclosure of Risk of Death: Implications for Informed Consent” 30 Medicine, Science and Law, 259 (1990)
Waltz, Jon R. and T.W. Scheuneman, "Informed Consent to Therapy," Northwestern University Law Review 64 (1970)
Wear, S. Patient Autonomy and Physician Beneficence Within Clinical Medicine (Kluwer Academic Publishers, 1993)
*Westerhall, Lotta & Charles Phillips. ed, Patient's Rights: Informed Consent, Access and Equality. (Stockholm: Nerenius& Santerus Publishers, 1994)
White, W.D. "Informed Consent: Ambiguity in Theory and Practice," Journal of Health Politics, Policy and Law 8 (1983)
Zola, I.K. "Pathways to the Doctor--From Person to Patient," 7 Social Science and Medicine, 677 (1973)
---------. "Studying the Decision to See A Doctor," 8 Advances in Psychosomatic Medicine, 216 (1972)
＊长庚大学医务管理学系助理教授；台大法律系学士，1990；美国西雅图华盛顿大学法律硕士，1994；美国史丹福大学法律博士，1997
[1] 此即为有名的「犹太慢性病医院实验」（the Jewish Chronic Disease Hospital Experiment），详见Robert D. Mulford, Note, Experimentation on Human Beings, 20 Stan. L. Rev. 99,99 (1967)
[2] .David J. Rothman, Strangers at the Bedside 16 (1991)
[3] 医学临床上，有时会给予病患维他命等不具疗效之药剂，却佯称是具有特定疗效之其他药剂，以鼓舞病人之意志，或安抚病人之情绪，此类药剂称之为安慰剂（Placebo）。
[4] 美国公共卫生部於1932年在阿拉巴马州的麦康郡（Macon County, Alabama）开始对梅毒疾病之研究。所有研究之实验者均为黑人，自始至终都未被告知其患有梅毒。医师们仅告诉他们，要治疗他们身上一些「坏血」。卫生部提供了一些诱因：如免费的健康检查、轻微疾病之治疗、以及对死亡者之丧葬补贴等，以换取受试者定期让卫生部的医师抽血。截至1969年，最少有28名，最多有100名受试者直接死於梅毒。而事实上，早在1940年代，就已经有治疗梅毒的抗生素可以使用了。详见James H. Jones, Bad Blood 1-2,5 (1993)
[5] 约翰摩尔（John Moore）於1976年10月在加州大学洛杉矶分校（UCLA）之医学中心因患有发状细胞之白血球过多症(Hair-cell leukemia)，接受大卫高德医师（Dr. Golde）之治疗，切除脾脏；治癒後出院，在高德医师之指示下，从该年到1983年之9月，连续7年由西雅图的住家回到洛杉矶的医院回诊。在每一次回诊中，摩尔都被以治疗疾病所需为理由，抽取一些血液、血清、骨髓、皮肤或精液样本。高德医师和UCLA之研究员关雪莉（Shirley Quan）便利用这些身体采样作了一系列的研究。首先於1979年建立了一套细胞线（cell line）; 在1984年申请专利成立；和UCLA董事会共享所有专利权使用费及利润。又在董事会之协助下，得到基因机构（Genetics Institute）之赞助（每年至少330,000美元），欲将此套细胞线商业化。高德教授并成为基因机构之有薪顾问，同时获得75000股票权利。
摩尔知情後，认为高德医师在未充分告知的情形下，隐瞒了他的别有企图，利用病人对医师的绝对信任，一再取用他的血液、骨髓等身体成分作研究。并在摩尔已渐生怀疑而多次询问後，仍不断强调这些采样都是为了他的健康。遂告上法院。详见Moore v. Regents of the University of California, 51 Cal. 3d 120, 271 Cal. Rptr. 146, 793 P.2d 479. (1990)
[6] 此为通称之「晓明11刀」事件，发生於1994年4月15日台湾高雄县之晓明医院。被切除盲肠之学童父母透过民意代表愤怒地指控院方有为了多收取费用，而滥行开刀之嫌。院方则辩称，该11名学童确实均有轻微程度之盲肠发炎现象。但同班同学11人同时罹患盲肠炎此说法实在令人以信服，院方为了平息舆论之讥讽，最後以豁免部份医药费为条件，和学童家长达成和解。
[7] 台湾省医师公约第五条：「我愿意最优先考虑病人之利益，不允许任何对病人不利的事情干预我的职务。」台大医学院附设医院医师就职宣言：「…病人的健康应为我的首要顾念…」。详参谢献臣编着 医学伦理，页51,52 （1996）World Medical Association Declaration of Geneva Adopted by the General Assembly of the World Medical Association at Geneva, Switzerland, September 1948. Reprinted from World Medical Association Bulletin. 1949. 1:109-111: 「…The health of my patient will be my first consideration; …」; American medical Association, Principles of Medical Ethics, Adopted July 22, 1980 :「…A physician shall respect the right of patients, …」
[8] 详参George J. Annas & Michael A. Grodin eds., The Nazi Doctors and the Nuremberg Code (1992) 一书
[9] Henry K. Beecher, “Ethics and Clinical Research”, The New England Journal of Medicine, Volume 274, p1354-1360 (1966); 相关之讨论见David J. Rothman, Strangers at the Bedside 15-18 (1991)； Nancy S. Jecker, Albert R. Jonsen, and Robert A. Pearlman (ed.), Bioethics: An Introduction to the History, Methods, and Practice, p29-41 (1997)
[10] “Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body ***.” Schloendorf v. Society of New York Hospital, 211 N.Y. 125, 105 N.E. 92 (1914)
[11] 此处指的是美国的情形，在亚洲各国，如日本、台湾等地，病人自主权仍在萌芽阶段。
[12] 行政院卫生署甚至还於日前完成「缓和医疗条例」草案，将送立法院审议制订，明文准许安宁疗护。关於安宁疗护之定义、其和安乐死之相关问题，详见龚汉芸，从法学与伦理学观点探讨缓和医疗问题，东吴大学法律研究所硕士论文，1999年
[13] 相关讨论，见James Rachels, "Active and Passive Euthanasia," from Nancy S. Jecker, Albert R. Jonsen, and Robert A. Pearlman, Bioethics - An Introduction to the History, Methods, and Practice, p77-82 (1997)
[14] 医疗父权主义之传统、中西皆然。详见本文第10页至第11页之讨论。
[15] 关於欧陆国家发展告知後同意之经验，可参见Lotta Westerhall & Charles Philips (eds.), Patient’s Right: Informed Consent, Access and Equality (1994) 一书
[16] 关於告知後同意於日本之发展，可参见Kai Ichiro, Communication Between Patients and Physicians About Terminal Care: A Survey in Japan, 4 Social Science Medicine (1993); C Ross, A Growing perception of Quality: Physician-Patient Relationship in Japan (Tokyo Perspective), 342 Lancet, 1042 (1993) P. Hadfield, Informed Consent: Patient Are Seldom Told the Truth About Their Condition in Japan (Tokyo perspective) 341 Lancet, 1141 (1993); Yutaka Tejima, Tort and Compensation in Japan: Medical Malpractice and Adverse Effects from Pharmaceutical, 15 university of Hawaii Law Review,728 (1993); Norio Higuchi, the Patient’s Right to Know of a Cancer Diagnosis: A Comparison of Japanese Paternalism and American Self-Determination, 31 Washburn Law Journal, 455-473 (1992); Nudeshima, Jiro, Obstacles To Brain Death And Organ Transplantation in Japan, 338 Lancet, 1063 (1991); Hattori, Salzberg eta al., The Patient’s Right to Information in Japan: Legal Rules and Doctors’ Opinions, 32 Social Science and Medicine 1007 (1991); Tanida N., Patients’ Rights in Japan, 337 Lancet, 242 (1991); Nina Darnton, Whose Life Is It Anyway? Japan and U.S. At Opposite Poles on Patient’s Right, 113 Newsweek n4 p61, Jan.23 (1989)
[17] 关於疾病对病人心理影响之探讨，参见Cassell, Disease, As an "It": Concepts of Disease Revealed by Presentation of Symptoms, 10 Social Science in Medicine, 143 (1976); Pillegrino, Being Ill, Being Healed: Some Reflections on the Grounding of Medical Morality, 56 Bull. N.Y. Acad. med. 70 (1981)；Wear, S., “Patient Autonomy, Paternalism, and the Conscientious Physician,” 4 Theoretical Medicine, p253-274 (1983)
[18] 希波克拉底斯誓词的英文译词可见於 "Oath of Hippocrates," in Hippocrates, W.H.S. Jones, tr. Loeb Classical Library (Cambridge: Harvard University Press, 1972), Vol. 1, p299 其中有一条就把医病关系描述成「一方命令，一方服从」的关系。
[19] 关於医疗父权主义的讨论，可详参 A. Buchanan, "Medical Paternalism" 7 Philosophy & Public Affairs, 49 (1979)； S.A.M. McLean, A Patient's Right to Know: Information Disclosure, the Doctor and the Law (Dartmouth 1989)
[20] A. Buchanan, 前揭注，页36
[21] 关於病人权利运动的历史发展背景，详见Tom L. Beauchamp & James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 67-119 (3rd. ed. 1989); 及Edmund Pellegrino & David Thomasma, For the Patient's Good 12 (1988)
[22] 参见President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, making Health Care Decisions: A Report on the Ethical And Legal Implications of Informed Consent IN The Patient-Practitioner Relationship, Volume 1 (Washington, DC:U.S. Government Printing Office, 1982)（作者注：本书共分为三册，从各个层面探讨「告知後同意」，为研究「告知後同意」不可不读之重要着作！）
[23] 参见Shuster E., Fifty years later: the significance of the Nuremberg Code, New England Journal of Medicine 337(20):1436 (1997)
[24] Pocock S.J. Clinical Trials: a practical approach, 100-109 (1983)
[25] 详见Shuster E., Fifty years later: the significance of the Nuremberg Code, New England Journal of Medicine 337(20):1436 (1997)
[26] 见前揭注10
[27] Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Regents, 317 P.2d 170 (Cal. App. 1 Dist. 1957)
[28] Natanson v. Kline, 186 Kan. 393, 350 P.2d 1093 (1960)
[29] 关於「告知後同意法则」如何在美国的普通法 (common law) 中诞生、发展，详细的讨论见Jay Katz, The Silent World of Doctor and Patient, 59-84 (1986) （引述相关之判例）
[30] 由於本文乃是对告知後同意法则作全面性之介绍批判，故在此就不深究该法则之责任态样。纯从法律的角度观之，究竟告知後同意法则的责任属性为何，是一个饶负趣味的议题。基本上，如果未告知的「同意」不得视为法律上有效之「同意」的话，那麽医师未践行告知後同意而对病人所做的一切侵入性治疗都属於「故意」侵权行为才对。反之，若未告知之「同意」仍有同意之效力，那麽医师对副作用或并发症负责，责任类型就是属於「无过失」责任。现今美国法界之通说，均将告知後同意法则视为过失责任领域，主要导因於其背後之政策因素。关於告知後同意的责任类型演进，详见 Ruth Faden & Tom Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, Chapter 2 (1986)
[31] 见Barry R. Furrow, Sandra H. Johnson, Timothy S. Jost, and Robert L. Schwartz, Health Law: Cases, Materials and Problems, 336 (2nd edition, 1991). 采取「理性医师标准」的先例有：Keel v. St. Elizabeth Medical Center, 1990 W.L. 115094 (Ky.App.1990); Jones v. Malloy, 226 Neb. 559, 412 N.W.2d. 837 (1987); Ritz v. Florida Patient’s Compensation Fund, 436 So. 2d.987 (Fla. App.1983); Magana v. Elie, 108 Ill.App.3d.1028, 64 Ill.Dec. 511, 439 N.E. 2d. 1319 (1982); Cowman v. Hornaday, 329 N.W.2d. 422 (Iowa 1983); Eichelberger v. Barnes Hosp., 655 S.W.2d. 699 (Mo.App.1983); Beattie v. Thomas, 99 Nev. 579, 668 P.2d. 268 (1983); Ogden v. Bhatti, 92 A.D.2d. 658, 460 N.Y.S.2d. 166 (1983); 至於更详尽的先例文号，可参考 LeBland, Informed Consent-Duty and Causation: A Survey of Current Developments, 18 Forum 280 (1983)
[32] Woolley v. Henderson, 418 A.2d 1123 (Me.1980)
[33] Louisell and Williams, 2 Medical Malpractice: Physicians and Related Profession, §22:06
[34] Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (1972)
[35] Cobs v. Grant, 8 Cal.3d 229, 104 Cal.Rptr.505, 502 P.2d 1 (1972); Wilkinson v. Vesey, 110 R.I. 606, 295 A.2d 676 (1972); Pauscher v. Iowa Methodist Medical Center, 408 N.W.2d 355 (Iowa, 1987); Wheeldon v. Madison, 374 N.W.2d 367 (S.D.1985)
[36] 关於此部分之讨论，详见Faden and Beauchamp, 前揭注30, 第二章（1986）
[37] 详细的讨论可见Barry R. Furrow, Sandra H. Johnson, Timothy S. Jost, and Robert L. Schwartz, Health Law: Cases, Materials and Problems, 338 (2nd edition, 1991).
[38] 同前注
[39] Moore v. Regents of the University of California, 51 Cal. 3d 120, 271 Cal. Rptr. 146, 793 P.2d 479.(1990)；参见前揭注5
[40] 详见 Stephen Wear, Informed Consent: Patient Autonomy and Physician Beneficence within Clinical Medicine, 15 (1993)
[41] 更详细之探讨，见Rozovsky, F.A., Consent to Treatment: A Practical Guide, 90-95 (1984)
[42] 详见Stephen Wear, Informed Consent: Patient Autonomy and Physician Beneficence within Clinical Medicine, 18 (1993)
[43] 治疗之特权的例外，一直是学者争议的焦点。其对「告知後同意法则」之影响，见本文以下之讨论。相关评析，可参考Somerville, “Therapeutic Privilege: Variation on the Theme of Informed Consent,” 12 Law, Medicine, & Health Care 4 (1984)
[44] Canterbury v. Spence, 464 F.2d, at 789 (1972); Nishi v. Hartwell, 473 Pacific reporter, 2d Series (1970)
[45] 此处所称之医疗不作为，系指中止已经进行之医疗措施，而并非单纯之病人不同意而不接受治疗。
[46] 这个伦理模式首先由美国学者Edmund D. Pellegrino 和David Thomasma所提出，详细的内容及讨论见氏着为病人的利益一书。Edmund Pellegrino & David Thomasma, For the Patient's Good (1988)
[47] 见前注，页17,14,32
[48] 见前注，页14
[49] 实证研究结果，参见 President’s Commission Report, volume 1, 前揭注22，页70-111(1982); E.K. Stern et al., What pediatricians Really Know About Immunizations and Informed Consent, 137 AM. J. Diseases Children 530 (1983); Alan Meisel and loren H. Roth, Toward an Informed Discussion of Informed Consent: A Review and Critique of the Empirical Studies, 25 Arizona Law Review, 265 (1983); Cathy J. Jones, Autonomy and Informed Cosnet in Medical Decisionmaking: Toward a New Self-Fulfilling Prophecy, 47 Washington and Lee Law Review, 397-421 (1990); Peter H. Schuck, Rethinking Informed Consent, 103 Yale Law Journal, 934-937 (1993)
（来源：台湾法学会网站 更新日期：2003年11月15日 医学捌号楼）
|
|
|
