引言

二零零三年三月底，有大批淘大花园居民感染严重急性呼吸系统综合症。为了找出这大规模疫潮的原因，卫生署联同其他八个政府部门（1）展开详细调查，该调查涵盖流行病理， 环境， 公共卫生，屋宇设计及公用设施等元素，主要结果胪列如下。

流行病学调查

2 . 此次事件的源头病人(是次疫潮的首宗个案) 是一名33岁男子，他在深圳居住，并经常到淘大花园探访其弟。该名病人患有慢性肾衰竭病，一直在威尔斯亲王医院接受治疗。二零零三年三月十四日，他呈现严重急性呼吸系统综合症病徵。在二零零三年三月十四日和三月十九日，他曾到淘大花园E座一个由其弟拥有的单位，期间因肚泻而使用该单位的厕所。其後，他的弟弟、弟妇和两名在威尔斯亲王医院照料他的护士证实感染严重急性呼吸系统综合症。

3 . 截至二零零三年四月十五日，淘大花园共有321宗严重急性呼吸系统综合症个案。感染个案明显集中在E座，占累积总数41%，录得次多感染个案是C座(15%)，第三位是B座(13%)，而第四位是D座(13%)，余下个案(18%)则散布在其他11座。

4 . E座与淘大花园内其余各座楼宇一样，楼高33层，每层有八个单位，而发生最多感染个案的单位编号是8号(73%)和7号(42%)。在10楼及以上楼层的单位所受的影响较10楼以下的为大。

5 . 以发病日期来计算，这次疫潮的高峰期为二零零三年三月二十四日， 其後个案便逐渐减少。E 座个案倾向在爆发初期发生，并呈现“点源”分布模式， 其余各座楼宇个案的发病时间则在三日後，而且分布得较为平均。

6 . 根据生署进行的问卷调查， 除了严重急性呼吸系统综合症的常见病徵(即发烧、发冷和呼吸急促) ，约66%的个案呈现肚泻徵状。调查显示只有4%的患者曾接触其他严重急性呼吸系统综合症病人，而有8%曾在二零零三年三月十七至二十三日期间前往内地。

环境调查

污水系统

7 . 淘大花园每座楼宇都有八条直立式污水管， 收集所有楼层同号数单位的污水。这条污水管连接水厕、洗手盆、浴缸和浴室的地台排水口。上述卫生装置都各设有U 形聚水器，防止污水管的臭味和昆虫进入厕所，详图载於附件。聚水器内须有足够贮水，方可发挥其隔气作用。

8 . 根据当局与淘大花园居民的面谈， 涉及厕所内散发臭味的投诉十分普遍， 显示接驳一些单位的U 形聚水器可能未有发挥其应有功用。由於水厕、洗手盆、浴缸是常用的， 所以与其相连的U 形聚水器大部分时间应是有贮水的， 并应能发挥隔气功用。不过， 由於大部分住户清洁浴室地面时，惯性以拖把抹地而不是用水冲洗， 所以大部分连接地台排水口的U 形聚水器很可能因乾涸而未能发挥隔气作用。事实上， 当局曾在E座一个单位内进行测试，发现当浴室的抽气扇启动後，空气会从污水管经地台排水口倒流进入浴室。我们推测这气流可能把存於污水管内的带病毒液滴散发至浴室内，而浴室的抽气扇亦可能把这些液滴排放至分隔相邻单位的天井， 最後带病毒的滴液通过窗户进入其他单位。

9 . 有关测试显示污水渠并无渗漏， 不过， 测试显示E 座四楼附近污水渠排气管（2）有泄漏问题， 其後当局在该处发现一条显眼大裂缝。每当冲厕时，这条有裂缝的污水渠排气管可能向天井排放带病毒的液滴。当局在安排E 座居民返家前，已把这条大裂缝修补妥当。一般而言，任何排污渠系统泄漏或渗漏都不容忽视，因这些情况可导致渠管释出带病毒的液滴，污染天井。当局曾进行油性液滴测试，结果清楚显示天井内有类似「烟效应」的气体动力， 当时可见浮在「烟雾」中的液滴向上飘升及横向散布，在微风的情况下液滴可於数分钟内飘至大厦顶层。当局在液滴测试期间， 亦曾使用SF6示踪气体进行监测，所录得的数据与肉眼可见的现象合。不过， 当局未能量度污水渠排气管释出液滴的速度， 以及液滴含病毒的数量。

虫鼠侵扰

10. 淘大花园有受蟑螂侵扰迹象， 尤其在停车场、食肆和排水口一带。此外， 在垃圾收集站、停车场和食肆一带， 也发现老鼠活动的痕迹。

化验调查

11. 为确定环境受病原体污染的程度， 当局在淘大花园收集了空气和水样本、环境拭子，以及取自动物的各类样本。结果发现空气和水样本并无不妥， 而从E座一单位(有一患严重急性呼吸系统综合症的病人在该单位居住) 厕盆内收集的一个环境拭子证实含冠状病毒，当局在蟑螂身上和老鼠排泄物内也发现冠状病毒。由於老鼠并无感染或发病迹象，有关阳性结果只表明淘大花园的环境受到污染，而虫鼠在这次疫潮中亦很可能只不过是病毒的被动载体。